За мен

Моята снимка
Моят сайт: http://orlin.bravehost.com Казвам се Орлин Баев. Професионално се занимавам с психотерапия. Това е моята професия и тя съвпада с моето призвание! Обичам природата, планината, морето, безкрая. Мечтая за един свят населен с осъзнати хора, вибриращи в ритъма на любовта, мъдростта и истината!

неделя, 10 май 2009 г.

Когнитивно поведенческа терапия при психози - майндфулнес (медитация при психози)

Етимологията на думата психоза е гръцка и в буквален превод означава абнормално съзнание. Тук може би е мястото да се запитаме какво е нормално и дали съвременната психология, психиатрия и когнитивна психопатология са тотален критерий за валидизиране на понятието за нормалност. До известна степен разбира се, те са критерий.

Психотичните разстройства са: Шизорфрения, биполярно разстройство, психотична депресия, шизоафективно разстройство, шизофреноформно р-во, породена от дроги психоза и др.

Според психоаналитичното понятие за психоза, болният няма его или има прекалено нестабилно такова, като се смята, че психотерапията е практически безсилна при психози. Може би – но коя психотерапия? И дали разбирането за психотично болния като твърде различен от „нормалния” индивид не произлиза или не е затвърдено именно от подобни сугестии?

Една хипотеза, издигната от когнитивната наука гласи, че психозата е възможно да се явява автоматична компенсация в процесирането на информация при наличие на дефицити в работната памет и вниманието. Работната памет плюс вниманието обаче са равни на съзнанието, а то е друг израз на понятието его или персона (личност). Тоест имаме различен изказ за един и същ феномен – психоаналитичен и когнитивен. Въпросът е до каква степен е засегнато съзнанието, до каква степен присъства въпросният дефицит в работната памет. При различните пациенти разбира се, дефицитът е различен и далеч не при всеки човек с налудни мисли или слухови/ зрителни халюцинации личността е дотам дезорганизирана, че да предполага пълен срив в социалното функциониране и професионално развитие. Дори напротив, процентът на хората с психотични симптоми, които имат добре запазена личностова структура е далеч по-голям от тези с дисфункционална такава. Смея да твърдя това далеч не само опирайки се на проучванията, но преди всичко на собствения си терапевтичен опит.


Стигмата


Разговорният термин за психоза е лудост. Средният човек асоциира лудостта с пълна психична дезорганизация, обърканост и странност. При известен неголям процент от хората, живеещи с психоза, такава представа отговаря на действителността. Но далеч повече са хората със сравнително устойчива личност/ его, функциониращо в контекста на налудни мисли, слухови и/ или зрителни халюцинации. Широко разпространената стигматизация, идваща от диагнозата буквално проваля социалния и професионален живот на болния. А всъщност той просто е различен и в никакъв случай ненормален/ абнормален. Специално що се отнася до параноичните налудности, моите изводи, резултат от опита ми в работата с психотични пациенти говорят, че налудностите са от същия качествен спектър като натрапчивите мисли при обсесивно компулсивното р-во (и автоматичните мисли при тревожните р-ва въобще), хипохондрията и др. Разликата е по-скоро количествена, като сила на инвестиция на тревожност и оттам ирационална ескалация на убеждението във вярността на мислите. И къде въобще е точната граница между нормалността, невротичността и психотичността при съвременния Хомо Невротикус? А има ли такава точна и ясно определима граница? Едва ли! Дори критерият за „проверка на реалността”, който се смята за нарушен при психозите, далеч не винаги е „изрядно” функциониращ при т.н. норма на когнитивно функциониране. Защото реалността винаги е субективно преживяема, през призмата на собствените базисни когнитивни схеми, правила и характер и съвсем не винаги логичните и „желязно” рационални автоматични мисли – тяхно следствие!

По отношение на слуховите и зрителни халюцинации, човешката история познава и друго отношение. В шаманизма например, халюцинациите са смятани за връзка с друга реалност и населяващите я свръхестествени същности. Повечето пророци и светци са имали твърде различни мисловни модели през които са пречупвали социалната си и житейска визия. Нерядко са имали и зрителни и слухови халюцинации. Когато обаче социалните авторитети са смятали за приемливо, такива хора са били обявявани за визионери и пророци, а когато разбиранията им се различвали твърде радикално или заплашвали социалния авторитет, били обявявани за аутсайдери и луди. Немалко видни учени, политици и хора на изкуството са имали психотични симптоми, което не им е пречело да оставят незаличима следа в социално – културната история на човечеството. В западна Европа има верига от национални асоциации обединяващи интересите на хората с аудиални и др. халюцинации, като стремежът на подобни асоциации е да предстви алтернативна визия за личността на преживяващите тези феномени и да се противопостави на стигматизацията. Тази прекомерна и масово залегнала до степен на предразсъдък стигматизация до голяма степен е пораждана и поддържана от свръхгенерализирания болестно ориентиран подход на съвременната психиатрия, която с удивителен садистичен жар и лека ръка я причинява. В резултат на тази стигматизация голяма част от хората с напълно здрав разум, но преживяващи слухови или други халюцинации са лишени от възможността за свободен разговор относно преживяваното от тях. Защото отношението на съвременното общество не се различава особено от това на средновековното.

Къде всъщност е границата между лудостта и гениалността и какво определя тази граница? Дали винаги нормалното е равно на средно статистическото и дали посредствеността е еквивалент на здрав разум? А нима здравият разум няма градация в проявата си? Може би т.н. интуиция, така характерна за творческите натури не винаги е отклонение от логиката, но просто нейното сублиминално паралелно масирано процесиране. Интересно е да се отбележи, че при психотиците, както и при творческите натури доминиращата мозъчна хемисфера е дясната. Според някои учени психозите представляват цената на специализацията на лявата ни хемисфера в езиковата обработка и свързаната с нея серийна вербална/ символна логика.

Разсъждавайки в такъв дух, краткото ми послание е: ТОЛЕРАНТНОСТ към различните от нас и едно по-мъдро РАЗБИРАНЕ и ПРИЕМАНЕ. Приемане като отношение, но и като социален статус и професионална и личностова реализация. Защото огромната част от страдащите от психоза са личности. Личности с характер, предпочитания, изпитват същите страхове и имат същата като нашата нужда от обич, съпричастност и щастие. А тези нужди се задоволяват в социалното функциониране, в процеса на взаимното ни общуване.


Толкова ли са различни от нас хората с психози?


Практиката в когнитивната терапия показва, че един преобладаващ процент от лицата с психотична симптоматика имат достатъчно запазена азова цялост, достатъчно високо ниво на внимание и връзка с реалността и че твърденията за тоталната им неадекватност често са пресилени и произтичат по-скоро от предубежденията и стигматизацията им, съществуваща дори в психологичните и психиатрични среди. В когнитивната терапия се приема, че психотичните налудности са от същия качествен вид както невротичните когнитивни изкривявания на реалността например при тревожните или конверзионните разстройства, но с по-голям количествен заряд психична енергия от инвестирана тревожност. Такъв терапевтичен подход дестигматизира психотичните пациенти. За това изключително спомага и равнопоставеният партньорски подход в когнитивната терапия, при която пациент и терапевт се явяват просто сътрудници с обща цел.


Когнитивна терапия при психози


Психозите са най-тежките психични разстройства, погледнати през призмата на нормалността. Нормалността е винаги условна и просто удобна социална конвенция – но разбира се, нужна такава.

Важно правило при когнитивната терапия на психозите е отношението към пациента. А то е като към всеки друг „нормален” пациент/ клиент с невротична симптоматика - отношение на равнопоставено партньорство и сътрудничество. Когнитивният терапевт приема, че налудностите и халюцинациите на пациента имат същата психогенна база, както при невротичните разстройства, но в по-силна, прераснала до психотичност степен.

Целта при терапията е повишаване чувството на благополучие без значение намаляването или не на симптомите. Разбира се, редукцията им е желателна. Но не е ултиматна цел на терапията.


Стандартни методи


Желателно е терапията при психози да започне със стандартните когнитивни методи: анализ/ сократов диалог, установяване на АБС модела на индивида, тоест на връзката между реалността и нейното интерпретиране през когнитивните му схеми, правила и убеждения (характер) и тяхното следствие – автоматичните мисли. Дисфункционалните автоматични мисли се проявяват като когнитивни изкривявания, отклонения и логически сривове. Както споменах по-горе, повечето индивиди с психотична симптоматика имат достатъчно съхранена личностова структура и връзка с реалността, за да следват терапевтичния процес. Разликата тук се състои в силата на преживяване на когнитивни и афективни изкривявания - налудности, което обуславя и многократно по-голямото „вплитане”, въвличане на цялостното съзнание на индивида в случването им. Тоест, вярата в тях е многократно по-голяма. Както и при обсесиите, автоматичните мисли при тревожните разстройства като цяло, хипохондрията и въобще психичните разстройства на ниво невроза, една част от съзнанието на индивида е способно да разбере нелогичността и нереалността на слуващото се. Разубеждаването, тоест така нареченото когнитивно реструктуриране при психозите е почти невъзможно да изиграе същата огромна роля, каквато има при третирането на неврозите. Елементите на когнитивното реструктуриране: осъзнаването – проследяването на връзката между активиращите събития и собствените задействани когнитивни елементи, рационалният отговор/ неутрализиране и оптимизма в случая по-скоро изиграват роля на опорни методи, чрез които пациентът усилва устойчивостта на егото си, тренира вниманието и концентрацията си. Едно сполучливо сравнение за когнитивната терапия при психози може да бъде източната метафора за работата на съзнанието: стрелбата с лък. Стандартните когнитивни методи представляват опъването/ концентрацията на умствените тетива в противоположна на целта посока. Вниманието - стрела се насочва в целта – подобряването на психоемоционалния живот, но за момента се отдалечава в обратна посока. На практика прилагането на стандартните терапевтични практики дори повишава напрежението, защото засилва борбата между здравата част от съзнанието и дисфункционалната такава. Но това е нужна част от цялостната терапевтична стратегия, за да може тетивата на ума да се отпусне приемащо спряла противопоставянето и битката, а стрелата на вниманието да полети свободно и достигне целта – повишаване на афективното и когнитивно преживяване за благополучие и по-стабилно функциониране в обективната реалност. Тук стигаме до големия пробив в терапевтирането на психозите: медитацията (майндфулнес)!


Рационалното реструктуриране при работата с психози


Понастоящем конвенционалните подходи за психотерапия на психотични състояния се фиксират основно към подобряване връзката с реалността, работа с проблема зад симптомите, тоест с когнитивните схеми, допускания и автоматични мисли, тренинг за социални умения и асертивен тренинг, семейна терапия и др. Тези подходи са чудесно, нужно и незаменимо начало на терапията, но практиката и статистиката показват, че са недостатъчно ефективни при психози сами по себе си или дори комбинирани едни с други.

При стандартните психотерапевтични когнитивни методи винаги присъства елемент на борба, противопоставяне между здравия разум, когнитивните младаптивни схеми и техните следствия – когнитивните изкривявания на реалността. Вниманието и работната памет „застават” срещу осъзнатите задействани дезадаптивни убеждения и автоматични мисли и с помощта на разума се стремят да ги парират, разбият. Дори този процес на когнитивно реструктуриране да бъде облечен в по-мека вербална форма, например неутрализиране, актът на противопоставяне между работната памет и автоматичните когнитивни компоненти присъства. Логиката винаги анализира, раздробява, откъсва, разделя, разцепва. Винаги застава извън мисления обект, в случая психичната реалност. Защото е просто инструмент за познание, а не самият познаващ изследвания обект. Рационалното реструктуриране безспорно притежава силен терапевтичен потенциал – това е доказано в безброй изследвания. Моят скромен личен опит в психотерапията показва, че то е чудесен инструмент при депресия, конверзионно разстройство, личностови и семейни проблеми, хранителни и сексуални разстройства, в известна степен при генерализирана тревожност, посттравматично р-во и фобии. Когато обаче когнитивното рационално реструктуриране бива предложено при по-тежки форми на обсесивно компулсивно разстройство и хипохондрия, разумът просто няма силата да неутрализира дълбоко наситената със страх и вкопчване вяра в натрапчивите когнитивните изкривявания. Още по-наситени с вяра са тези изкривявания при налудните мисли, още повече ако са поддържани не само от врзъзката между обективната реалност и когнитивните схеми, но и от задействането на тези схеми от субективната реалност на слуховите и зрителни халюцинации. Въпреки основателното ми твърдение, че повечето от страдащите от психотична симптоматика имат достатъчно запазена личностова структура, въпросните изкривявания и емоционални насищания с негативни емоции са далеч по-мощни от силата на здравия разум. С това не твърдя, че при психози когнитивното рационално реструктуриране е излишно – напротив, нужно е като поддържаща техника през целия процес на терапевтично взаимодействие. При уводния етап борбата и напрежението, породени от реструктурирането резонират с борбата, която пациентът така или иначе води и служат като инструмент за подобряване на концентрацията и вниманието. В заключителния етап, когато той се е научил да разтваря напрежението в приемането на майндфулнес, здравият разум играе решаваща роля при тренинга в социални умения и ресоциализиране. А по време на основната част от терапията поддържа връзката между субективната и обективна реалност при пациента.


Пълносъзнателността (майндфулнес) и връзката и с хипнозата – прилики и разлики


Във всеки конвенционален труд по психотерапия изрично се заявява едно „Табу” за работа с променено състояние на съзнанието при психози. Аргументът се свежда до евентуалната загуба на силно нарушената азова цялост при променено състояние на съзнанието. Традиционно се приема, че при работа с шизоидни пациенти умишлено се избягва прилагането на хипно/ медитативни състояния и водена визуализация. Последните три имат общ корен – както воденото въображение, така и хипнозата и медитацията водят до променена мозъчна активност, до насочване на вниманието към вътрешнопсихичната субективност при телесна релаксация и съноподобно състояние. Съществена разлика между медитацията и хипнозата е, че при дълбоката хипноза вниманието се приспива. При медитацията обаче се изисква неговата пълна будност. Тази разлика съществува единствено между дълбоката хипноза и медитацията, докато леката и средна хипноза до голяма степен се преплита на практика с медитативното състояние. Медитацията, както и хипнозата може да бъде водена или да се изпълнява самостоятелно, да включва визуализация или не и води до същите мозъчни и когнитивни промени. Една съществена разлика между хипнозата и медитацията е акцентът в самостоятелната практика и степента на осъзнатост при майндфулнес. При хипнозата често се развива зависимост от индукцията и ръководството на терапевта и се приема, че автохипнозата няма същата сила както водената от терапевт хипноза. Обратното, при майндфулнес терапевтът се приема само като ориентир, гайд за постоянната самостоятелна практика. На пациента се предлага метод, който той изпълнява в ролята на поведенчески експерименти в ежедневието си. С времето на практикуване пълносъзнателността се разпростира във всеки момент от живота на практикуващия, далеч извън конвенционалните седящи медитативни сесии.


Майндфулнес при психози


Ако използваме метафората на лъка и стрелата при работата на когницията, медитацията представлява отпускане стрелата на вниманието от натегнатата тетива на здравия разум и полетът и в противоположна посока. Полет към оцялостяване на Себе си, на различните когнитивни нива и процеси в цялостната личност на индивида.

Вниманието е изцяло будно и фокусирано, но в емоционалния контекст на отворено приемане. Приемане на всеки момент такъв какъвто е, без рационално анализиране, характерови и поведенчески реакции и автоматични когниции. Пълносъзнателното състояние променя отношението ни към преживяваната реалност чрез промяна на базисните ни когнитивни схеми и убеждения. Когато активиращите стимули на събитията от реалността взаимодействат с тях, майндфулнес прекъсва автоматично задействаните характерови защити и автоматични мисли. Вниманието остава фокусирано директно в процеса на взаимодействие между реалността и основните ни убеждения/ комплекси, без намерение за промяна, без анализ и логическа рационализация - бягство от ставащото. Така базовите когнитивни схеми постепенно се десензитизират, а възприятието на реалността става все по-хармонично и резониращо с нея такава каквато е. Когнитивните схеми се „препрограмират” до резонанс със структурата на цялостната ни хармонична личност.

Майндфулнес представлява тотално противоположна на конвенционалния терапевтичен процес посока. При стандартните терапевтични методи пациентът е учен дистанцирано, с помощта на здравия разум да наблюдава, осъзнава и променя когнитивните си процеси. Дистанцирано и отстранено. Майндфулнес представлява безусловно отворено, доверяващо се и приемащо гмуркане в ... самия Себе си! Наблюдението отново е безпристрастно и отстранено, но е променено отношението и гледната точка. Отношението е вместо на борба между различни психоналичности - на приемане. Гледната точка се променя от бягаща ограждаща защита с помощта на разума и изтласкващото дисоцииране на съпротивата – в гмуркане в самия център на проблема/ психичния феномен.

Основен фактор при пораждане и поддържане на психозите са прекалено силните и дълго време поддъражи негативни емоции – страх, вина, отричане, борба и бягство със/ от самия себе си. Медитацията засяга именно това най-централно емоционално наситено когнитивно ядро. Чрез промяната на отношението към ставащото и прекратяването на бягането в анализа на рационализацията, майндфулнес състоянието директно подобрява емоционалното благосъстояние и намалява силата на психотичните налудности и халюцинации.


Използването на пълносъзнателността при психотерапията на психозите е наистина изключителен пробив в науката и практиката за менталното здраве!

...................................................................................................


Забележка: настоящата статия е вдъхновена от 8-мата конференция по когнитивно поведенческа психотерапия в България, където главни теми бяха медитацията (майндфулнес), психозите, психотерапия при психози и по-специално майндфулнес приложение при психози.

1 коментар:

  1. Ето и някои линкове към статии за приложението на когнитивно-поведенческата терапия при депресия, биполярно афективно разстройство, психоза, mindfulness и някои други полезни лекции:
    Depression www.dhh.louisiana.gov/offices/publications/pubs-305/Depression%20Lecture%20June%202008.ppt

    Bipolar www.dhh.louisiana.gov/offices/publications/pubs-305/Leslie_Sokol_-_Bipolar_-_5-28-04_-_HFHS%5B2%5D.ppt

    CBT & Psychosis www.dhh.louisiana.gov/offices/publications/pubs-305/Psychosis8-08.ppt

    Mindfulness www.dhh.louisiana.gov/offices/publications/pubs-305/Mindfulness%20andMind%20Body%20Medicine-%20Handouts.ppt

    REBT www.dhh.louisiana.gov/offices/publications/pubs-305/REBT%20Powerpoint%20Handout.ppt

    EVALUATION & TREATMENT OF INSOMNIA www.dhh.louisiana.gov/offices/publications/pubs-305/INSOMNIA.ppt

    Brief Strategic Family Therapy www.dhh.louisiana.gov/offices/publications/pubs-305/BSFT-short%20presentation.ppt

    Antipsychotics www.dhh.louisiana.gov/offices/publications/pubs-305/antipsychotics%20OMH%202008.ppt

    ОтговорИзтриване

Здравейте, приятели! В случай, че желаете да ми зададете въпрос и очаквате отговор, моля пишете ми тук: http://www.beinsadouno.com/board/forums/forum/157-%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F-%D0%BE%D0%BD%D0%BB%D0%B0%D0%B9%D0%BD/

Забележка: Само членове на този блог могат да публикуват коментари.