Психотерапия при обсесивно компулсивно разстройство и хипохондрия. Размисли, породени от 11-та годишна конференция по когнитивно поведенческа терапия

Размисли, породени от 11-та годишна конференция по когнитивно поведенческа терапия, София-България

Психотерапия при обсесивно компулсивно разстройство и хипохондрия. Практически насоки за работа на Пол Салковскис, кралски колеж, Лондон.

Допреди тези три дни на 11-тата конференция по КПТ (когнитивно поведенческа терапия) не бях виждал на живо професор Салковскис. Бях чувал за него и бях затрупван с преданоотдадени отзиви :) за значимостта на идеите му, за ролята му в учредяването на българската асоциация по КПТ... А подобно отношение бе пораждало реакцията ми на съпротива и неприемане на авторитети, която си нося още от ранните години. Професорът обаче се оказа добре школуван в речевото изкуство симпатичен лектор, който бързо стопи съпротивите ми с тренирания си мелодичен глас. Пол Салковскис говореше на странен за свикналото ми на американски акцент ухо британски английски. Познанията на професора обаче успяха да стигнат до мен дори през този напрягащ аудиалната и когнитивната ми система непривичен британски език.

Здравна тревожност (хипохондрия). Когнитивни механизми.

През първия ден от конференцията Пол Салковскис говори за хипохондрията. Наричаше я с разбираемото понятие „здравна тревожност”, наместо с полумистично звучащия гърцизъм хипохондрия. Като терапевти знаем, че здравната тревожност споделя много общи когнитивни механизми в психодинамиката си с обсесивно компулсивното разстройство (ОКР). Макар, че в диагностичните справочници е отделена в соматоформни разстройства, от позицията на функционализма и феноменологията на структурната и психодинамика, спокойно може да се разглежда като частен случай на ОКР. Обсесивно фиксиране в здравето, последвано от защитните ритуали на компулсивното свръхфиксиране на вниманието в предполагаеми телесни симптоми и функции, компулсивно мерене на пулс, кръвно налягане, посещение на лекари, четене на здравна литература и т.н.

Според Салковскис „добрата терапия намира начините как взаимодействат умът и светът. Тя е партньорство между двама експерти. Пациентът е експерт в собствения си живот!”

Психосоматиката. Научен факт – но докъде и доколо?

Професорът продължи да говори със завладяващия си бритиш акцент за ролята на вярванията на пациента в психосоматиката. Съществуват цели школи в психотерапията, както и мнозина популярни автори, които силно спекулират с този процес. Макар и официален клон на съвременната медицина, в популярните представи за психосоматиката се промъква голяма доза магическо мислене. Силно се преувеличава връзката между мислене и поведенческо случване на процеси и събития. Преувеличаване преминало през призмата на пожелателното мислене (wishful thinking) и скачането към заключения. В медицината твърдо е доказана психосоматичната етиология на язвата, астмата, алергиите и др. Проследява се процесът на соматизиране, или т.н. психоневроендокриноимунология – овеществяване на когнитивните и афективни преживявания, въплътяването им в телесни симптоми. Границата между научната дисциплина психосоматика и присъстващите в магическото мислене когнитивни изкривявания е тънка!

Ето някои присъстващи в здравната тревожност логически сривове:

- Селективно внимание, филтриране – свръхфокусирано внимание в телесните функции, наситено с катастрофизиращи очаквания.
- Катастрофизация – негативистичното фиксиране в преувеличено катастрофичния изход от всеки най-малък телесен ефект, приеман погрешно за симптом.
- Скачане към заключения – приемане на безобидни телесни усещания за болестни прояви.
- Негативно доказателство – тъй като не мога да си докажа, че съм абсолютно здрав (а кой е?), следователно съм летално болен.
- Фалшива дилема – дадено безобидно всъщност телесно усещане се приема или за тази или за онази смъртоносна болест.
- Чиста увереност - условията на даден довод, в случая субективната убеденост в болестно състояние, са допускани да бъдат верни просто на базата на твърдението, че са такива.
- Позоваване на вероятността – понеже има някакъв процент вероятност да се разболея, то следователно няма начин да не се разболея. Черногледство.
- Позовававане на удобен авторитет – дериват на селективното внимание. Пациентът охотно търси медицински авторитети, които да потвърдят убедеността му, че е болен.
- Субективно потвърждение – убедеността на пациента, че е болен, защото вярванията му изискват това да бъде вярно. Пациентът „вижда” съществуването на връзки между случващите се нормални телесни промени и очакваната от него болест.
- Непозволено обръщане – „Всички, които имат тумор в мозъка, имат главоболие. Аз имам главоболие, следователно имам тумор в мозъка!”
- Вторична полза – постоянното очакване на болест всъщност представлява амплифицирана защитна функция на несъзнаваното и задоволява нагона за оцеляване. Здравно тревожният човек освен това получава вниманието и грижите на лекарите и близките си.
- Ятрогения – здравно тревожният пациент с пълна разтвореност на ума си приема и най-малките намеци на лекарите си за това, че е болен.
- Доказателство чрез селективен пример – вид свръхгенерализация – понеже даден човек е болен от това или онова, следователно и аз няма начин да не се разболея от същото.

Накратко за психосоматиката и страдащите от хипохондрия и ОКР. Границата на научната психосоматична дисциплина лесно се прекрачва от пациентите със здравна тревожност и ОКР. Веднъж преминал тази граница, мисленето на пациента влиза в зоната на когнитивните изкривявания на магическото мислене. Психосоматика има. Но далеч не толкова директна, както масата автори за тълпата твърдят. Фактите говорят, че човек може да има хипохондрия цял живот и да живее по-дълго от много други. Както и човекът с ОКР може да има натрапливите си мисли години и години, без никога да извърши или да се случи страхуваното от него поведение или събитие. Но, на ОКР ще се спра по-късно!
Както казва Пол Салковскис: „Човек е изключително добър в изразяването по един или друг начин на емоциите си и няма такъв директен процес на психосоматизиране!”

Чрез психотерапевтичните методи в пациента с хипохондрия могат да се проследят следните базови вярвания/ страхове:

- Убеденост в неизбежността на връхлитащата, дебнеща болест и смърт
- Страх от живота
- Прекъсване връзката с вярата в живота и хората, в дълбинната цялостна личност (Селф)
- Недоверие в себе си и мъдростта на живота
- Убеденост в несправедливостта и нараняването на „лошия” живот и „лошия” друг

Пол Салковскис сравни тревожността за здравето с фантомната болка в отрязан крайник. По същия начин пациентът с хипохондрия страда от фантомна болест.

Базисните вярвания пораждат гореизброените когнитивни изкривявания във фиксираните в болест автоматични мисли в пациента. Във вътрешния си диалог човекът интерпретира тези мисли катастрофично – това увеличава страха му – съответно свръхфиксирането му в собственото тяло нараства – това на свой ред провокира базисните вярвания. Получава се порочен кръг. За да се спаси от него, хипохондрикът става редовен пациент в лекарските кабинети, чете здравна литература, постоянно измерва пулс, кръвно налягане и др., което представлява еквивалент на компулсивните ритуали при ОКР.

Лечението на хипохондрията и ОКР ще разгледам заедно!

Обсесивно компулсивно разстройство (ОКР)

В типичен когнитивен стил, Пол Салковскис се спря бегло на етиологията на ОКР. Бегло, в смисъл, че пропусна да очертае по-дълбинната психодинамика на разстройството, ролята на родителския стил, характерът/ правилата и допусканията и дори базисните убеждения на хората с натрапчивости. Лично за мен това е повърхностен подход. Все пак когнитивните психотерапии включват и такива прекрасни направления като „схема фокусирана терапия”, в които се работи доста аналитично. Както и да е, без вникване в индивидуалната когнитивна динамика се работи далеч по-шаблонно и лесно, а и преподаването е по-ясно. Вероятно затова британският джентълмен избягваше по-цялостния, включващ и един структуриран когнитивен анализ подход към ОКР.

Чисто когнитивната схема на ОКР включва автоматичните натрапчиви мисли –> реакцията спрямо тях с негативна интерпретация –> това поражда тревожност –> човекът се опитва да се справи с тревожността чрез ритуалите на компулсиите, били те чисто мисловни или поведенчески –> компулсиите временно снижават тревожността, но в дългосрочен план я увеличават –> кръгът се затваря, като натрапчивите мисли стават все по интрузивни и постоянни –> негативните интерпретации и тревожността от тях се затвърждават -> борбата спрямо тях чрез отричането и изтласкването им става все по ожесточена. Това поражда нуждата от все по-често правене на защитните ритуали, разнообразяването им, изпълняването им на все повече места.

Според Пол Салковскис поведенческите методи на излагане на тревожността и превенция на отговор, десензитизация и наводняване работят успешно сами по себе си при около 50% от пациентите с ОКР. Пол даде пример за фрапираща поведенческа работа с пациенти с натрапчивости за инфектиране от урина. На хората се предлага да уринират в съд, да потопят ръцете си в урината, да се хранят без измиване след това. Дрехите и леглото им се поставят в контакт с урината, така че пациентите да бъдат 24 часа изложени на тревожните стимули. Разбира се, това е екстремен пример на поведенчески интервенции. Поведенческата работа в началото на терапията принципно се извършва чисто ментално, с помощта на водено въображение/ хипнотерапия.

За по-висок процент успеваемост на терапията, е нужно да се включи и когнитивна работа. Важно е пациентите да осъзнаят, че при абсолютно всеки човек появата на неприемливи от морална гледна точка мисли е нещо напълно нормално! Разликата, която поражда появата на ОКР, се състои в реакцията на тези мисли. В интерпретацията им и отношението към тях. При пациентите с ОКР интерпретацията е силно негативна, а отношението е до болка наситено с борбата на отхвърлянето, отричането. А това изтласква тревожността в несъзнаваното, където тя нараства и сформира гореописания порочен кръг на натрапчивата невроза.

Някои типични натрапчиви мисли и негативни интерпретации:

- На любяща майка: „Ще прережа гърлото на детето си!”. Визуални мисли: „Сега ще му смачкам главата!”, „Искам да умре!”

Интерпретация: „Аз съм ужасна майка щом мисля и виждам тези неща! Аз съм изродка! Трябва да спра тези мисли на всяка цена като се напрегна още и се контролирам още повече! Трябва да си казвам защитните думички и да правя онези защитни движения по-често!”

- На добър грижовен баща: „Ще изнасиля две год. си дъщеричка!”

Интерпретация: „Аз съм някакъв ужасен извратеняк и отвратителен педофил! Щом си го мисля, значи наистина го искам! Не си вярвам и вероятно ще го направя наистина, защото щом имам такива мисли и не мога да ги спра, съм слаб нещастник! Трябва да се напрегна и изгоня тези мисли. Не се напрягам достатъчно! Виновен съм и ме е срам ужасно от себе си! Трябва да почна да ходя на църква да се очистя от дявола, който ме е завладял!”

- На обичаща съпруга си жена: „Ще го намушкам хиляди пъти с нож!”

Интерпретация: „Като нищо да го направя наистина! Щом си го мисля, значи съм някаква побъркана и извратена демонка! Аз съм толкова слаба, че не мога да изгоня демонските мисли! Трябва да се кръстя повече и по-често, навсякъде и по всяко време! Господи, прости мене грешната и слаба престъпница. Колко съм отвратителна, мразя се! Трябва да отида пак на църквата да се поклоня сто пъти пред иконата на свети Георги!”

- На свръхморална жена: „Аз съм мръсна курва, мъжете постоянно ме искат и аз също ги искам, защото съм мръсна курва!”

Интерпретация: „Ето, тези мисли на желание ми минават през главата. Аз съм безкрайно мръсна и безполезна – не мога да се контролирам, пълно нищожество съм. Цялата съм мръсна, просто мириша, не се трая самата себе си. Ето, оня пак ме погледна и ме желае, а аз тъпата курва също го желая! Ненавиждам се! Трябва да се напрегна и да преборя тези мръсни мисли. Трябва да се накажа някакси. Иска ми се да се махна и да няма никакви мъже наоколо. Защото ме искат тъпите изроди и ми се иска да ги пречукам всичките. Аз съм някакво мръсно неспособно да се контролира чудовище! Сега ще направя три седмици глад на вода и ще ги смачкам всички тези мисли!”

- На религиозен вярващ: „Мразя Господ и Той ме мрази!” – образни мисли как Исус прави секс с прасета и т.н.

Интерпретация: „Аз съм пълен грешник! Господ вижда ужасните ми мисли и ще горя в ада! Самият Господ вече ме е анатемосал! Аз съм провален безверник, слаб във вярата грешник. Трябва да се покая с повече кръстене, поклони, пост и молитва! Аз съм виновен и прокажен отвътре! Не се старая достатъчно. Трябва да изгоня сатаната, да преборя тези мисли и да се напрегна още, за да контролирам себе си като великите светци. Но аз съм жалък и неспособен. Мразя се, мразя Господ и той ме мрази и ме е отхвърлил!”

- На изключително чиста и подредена жена: „Ще се заразя! Ще заразя другите!”

Интерпретация: „Всичко наоколо е мръсно. Бактериите и гадните микроби дебнат отвсякъде. Хората постоянно са мръсни и ще ме заразят ако се докосна до някой. Аз също трябва много да внимавам да не пипна някого, защото съм мръсна и ще го заразя! Трябва да се мия още и още и да се къпя. Пак и отново и отново!”

- На свръхподреден човек: „Трябва да проверя отново дали заключих вратата и спрях котлона! Трябва да внимавам да стъпвам по плочките в точно определен ред и последователност!”

Интерпретация: „Този свят е ужасно опасно място! Не мога да вярвам на никого! Не вярвам и на себе си! Целият живот сякаш се е наговорил, за да ме нарани и да ми причини катастрофа и злополука! Когато проверя вратата и я отворя и затворя точно седем пъти, само тогава мога да имам някаква гаранция. Така прочетох в онова езотерично списание – че седем е специално число. Трябва да внимавам за стъпките си да са в точно определен ред. Ако ходя как да е, ще се случи нещо много лошо – с мен и близките ми!”

Типични негативни интерпретации (принципни, общи и характерни за ОКР като цяло) на обсесивните мисли:

- „Да го мисля е толкова лошо, колкото да го правя!”
- „Щом си го мисля, значи съм лоша и вероятно искам да го направя!”
- „Щом си го мисля, значи ще стане. Мислите непременно се случват!”
- „Щом си го мисля, вероятно ще се случи и съм отговорен да го предотвратя като постоянно съм свръхнащрек, боря се с мислите и правя защитния си ритуал!”
- „Това, че си го мисля, показва, че съм пълен боклук, чудовище и адски изрод!”

Според Пол Салковскис основната насока на когнитивната интервенция при ОКР, е работата по реструктуриране на интерпретацията на автоматичните натрапливи мисли! Това тълкуване се извършва във вътрешния диалог на човека. Вътрешният диалог, функционално погледнато се осъществява в работната памет/ съзнанието на индивида. Автоматичните натрапчиви мисли достигат до работната памет от базовите убеждения в когнитивните схеми – от дългосрочната памет, несъзнаваното. В когнитивната психотерапия освен чрез анализ на психичните движения „тук и сега”, както и на ранните години, до несъзнаваното се достига директно чрез техниката на „падащата стрела”. В течение на практиката ми ми направи впечатление фактът, че негативната интерпретация на натрапливите мисли често силно се припокрива с базовите убеждения на индивида. Тоест, негативната интерпретация на натрапливите мисли във вътрешния диалог практически съдържа и отразява в себе си въпросните базови убеждения/ вярвания от когнитивните схеми в дългосрочната памет/ несъзнаваното. Това означава, че работата върху негативната интерпретация на автоматичните интрузии практически е равностойна на работата по реструктуриране на пораждащите ги когнитивни схеми. Функционално разлика няма. Ние, като психотерапевти, за съжаление няма как подобно на мозъчните хирурзи да разтворим мозъка и да работим точно с една или друга структура...

Ценни терапевтични насоки

Професор Салковскис зачекна някои изключително централни и важни теми, касаещи практическата психотерапия!

Емпатичен рапорт и работа със съпротивата

Терапевтът не е някакъв доминиращ всичко знаещ, но емпатично резониращ с пациента си партньор в решението на проблема и постигане на целите му. Всъщност, препоръчваното от лектора терапевтично поведение удивително се припокриваше с духа на мотивационното интервюиране. Моят опит говори, че четирите стъпки на мотивационното водене на терапията са „червена нишка” в процеса на цялостния ход на промяната:

1) Емпатия – емпатичен рапорт.
2) Създай мотивиращо несъответствие и поведи към промяна.
3) Мек подход към съпротивата.
4) Създай себеефикасност, способност за самостоятелно справяне в пациента.

„Кооперация, а не конфронтация и аргументация”, казва Салковскис. Водено откриване, вместо дидактивно преподаване! Емпатичният рапорт е едно от най-важните терапевтични умения, служещи като фон на цялостния психотерапевтичен процес. Емпатичният синхрон с човека създават връзка на взаимно доверие и разбиране, сами по себе си със силна терапевтична стойност. Но не достатъчни. Нужно е пациентът да бъде мотивиран, тласнат към промяната чрез амбивалентността на несъответствието между настоящото му положение и целта му! Нужно е се осъзнае важността на промяната и да се повярва в нея и постигането и! Тук е мястото на търсене на изключения, разширяване на целите, подчертаване на позитивните качества и умения, въпросът „чудо” от фокусирания в решения подход, мета въпросите и мета моделът от нлп, отворени въпроси стимулиращи говорене за промяна и т.н. Съпротивата понякога е резултат изцяло на свръхкритичността на клиента – но това е по-скоро изключение. Дори тогава клиентът въпреки цялата си съпротива желае да бъде издържан търпеливо и меко, приеман, обичан и нежно воден към промяната. Извън случаите на такива обсесивно критични пациенти обаче, прекомерната и честа съпротива в терапията е показател за недобрия водещ стил на терапевта. Подходящият стил е меко, плавно водене към промяната, подпомаган от просто, усилено и двустранно отразяване на съпротивата, изместване на фокуса, меко позитивно преформулиране, подчертаване на личния избор на свободната воля, а понякога, макар и по-рядко и внимателно, заемане на обратната позиция (провокира позитивен отговор като реакция). Разбира се, следването на горните стъпки е само ориентировъчно и е добре да бъде автоматизирано като цялостен стил на терапията и прилагано интуитивно. Прекаленото фокусиране върху това „какво трябваше да направя сега” блокира естествения терапевтичен процес – затова е нужна автоматизацията на горните стъпки, на „червената нишка” и интернализирането и като собствен стил на терапевтично поведение.

Пол Салковскис говори и за нуждата от периодично обобщаване на постигнатото, разбраното, на промените и целите. Важно е терапията да бъде фокусирана в решения и цел. Целите са краткосрочни – за развитието в психотерапията и дългосрочни – за позитивните промени в живота през следващите терапията години.

Пол се пошегува като сравни думите на Чърчил с КПТ: „Не ви обещавам нищо друго освен кръв, тежък труд, сълзи и пот! Пред нас имаме тежко изпитание! Трябва да преодолеем този ужасен потисник! И ще попитате – каква е нашата цел?! Нашата цел е победата!” В когнитивната терапия не се предлагат илюзии. Пациентът е въвлечен в терапевтичната промяна в рамките на 6-24, рядко повече сесии, като е учен как сам да бъде терапевт в живота си! Терапията е само кратък отрязък от живота му и за разлика от други терапевтични стилове, не се препоръчват годините на прилепнала към личността на терапевта зависимост.

Според Салковскис при завършването на терапията се дискутира следното:

- Имаме възможности и опит вместо неуспех и рецидиви на състоянието.
- Тревожността не бива отбягвана, но нарочно конфронтирана с разтворено приемане, разбиране и сприятеляване с нея.
- Временното влошаване на състоянието (setback) е позитивен и приеман с готовност опит.
- Изготвя се терапевтичен/ автотерапевтичен план за действие при покачване на тревожността. Както спомена Салковскис, пациентът е нужно да се убеди в собствените си автотерапевтични умения: „Не ми вярвай! Тествай и се убеди ти самия!”
- Изграждат се позитивни ментални модели, разбирания и цели.
- Пациентът винаги може да се обади на терапевта си за контролна среща.


При ОКР с натрапчивости за замърсяване и ритуал на миене, пациентът може да бъде запознат с естествеността на микроорганзмите и бактериите. Може да му бъде предложена визуализация по запознаване и сприятеляване с тях, символичен разговор с тях и постепенното им приемане.

Основният етиологичен и поддържащ фактор при ОКР и здравната тревожност се явява борбата с иначе естествено появяващите се негативни мисли. Именно тази борба води до психичните механизми отричане и дисоцииране на наситените с тревожност психични компоненти-мисли в несъзнаваното. Тревожността расте невротизиращо, мислите стават все по-чести и силни, което създава тези тревожни/ соматоформни разстройства.

Професор Пол Салковскис се пошегува относно този процес с британската леко пиперлива шега: „Да се бориш за мир е като да се чукаш за девственост!” :)

Важна част от психотерапията е воденето на осъзнаването и разбирането на пациента на когнитивния механизъм на случващото се в него. Осъзнаване на нормалността на появата на негативните мисли, коренът на възникването им и „горивото’ в огъня на усилването и поддържането им!

Какво се случва например при майката, която има обсесивни мисли за нараняване на детето, което толкова обича? Има ги именно защото го обича! Ето как проф. Салковскис обрисува процеса: Нощ е! Детето не спира да плаче, а мама не е спала вече три дни. Цялата е подпухнала и много изморена. Съпругът хърка в съседната стая. Мама обича детето си силно. Умората обаче е смазваща. Бебето заспива за малко и майката също се отпуска. След няколко минути обаче то заплаква отново. Майката се сепва и в изтормозената и от умора душа се появява ужасната сцена как души детето си до смърт. Мисълта е силно примесена с ярост. Майката обаче обича детето си невероятно силно. Самата и мисъл за това я изплашва силно и тя с всички сили се опитва да я изгони. Самата интензивност на тревожността на неприемането и обаче вече я е записала дълбоко в дългосрочната памет. И мисълта започва да се появява. И все по-често. А жената да се бори срещу нея отхвърляйки я. Отричането на мисълта се изразява в силно негативната интерпретация на появата на такива мисли: „Щом ми е дошла такава мисъл, значи съм ужасна майка. Аз съм чудовище. Щом си го мисля, значи наистина бих могла да го направя – не си вярвам вече. Аз се провалих като майка и като човек въобще! Това, че ми минават тези мисли е толкова лошо колкото и да се случи наистина. Аз съм слаба и не мога да контролирам извратения си ум.” Интерпретацията е наситена с вина, срам и страх, отчаяние и тъга при неуспешните опити за „преборване”, за „изгонване” на нежеланите мисли.

Всъщност едва ли има човек, който да няма мисли свързани с насилие или със страх от заразяване или погнуса от неподреденост и т.н. Просто реакцията на хора, приемащи такива мисли като нормална част от работата на когницията и на тези, кото се борят с тях, е различна. Гореспоменатата майка има такива мисли, не защото е лоша майка, а именно защото е твърде добра майка. Тя обича детето си истински и затова се противопоставя на всяка, дори и ментална заплаха. Въпрост е, че появата на подобни наситени с насилие мисли са нормална реакция на старите ни мозъчни структури. Тази реакция обаче е подсилена от често твърде контролиращия перфекционистичен характер/ личностов стил/ правила и допускания на хората с ОКР.

Древните ни мозъчни структури реагират по същия начин, по който са го правили преди милиони години. Представете си една малко по-различно изглеждаща древна жена в джунглата. Тя носи детенцето си в ръцете си. При всеки най-малък шум тя се оглежда. В миналото си тази жена е виждала и преживявала нападения от дивите зверове. Преживявала е и нападения на съседните племена, в които може би едва е оцелявала или е наблюдавала смъртта на свои съплеменници. Виждала е как деца са убивани. На нея самата вероятно и се е налагало да убива, за да оцелее. А понякога ловува с мъжа си и му помага в убиването на животни. Виждала е и преживявала много смърт и знае, че смъртта постоянно дебне и миг разконцентриране може да струва живота и. И на детето и. А тя го обича. Има майчин инстинкт. И е готова дори да се жертва за него. За да я предпази от опасностите, умът и при най-малкия шум проектира сцени с изскачането на хищници или врагове и смъртта на детето. Умът и го прави именно, защото тя обича детето си – като защитна реакция, за да предвиди всяка опасност и да го предпази.

Сега си представете, че тази древна жена се е пренесла през времето и е поставена на мястото на споменатата от нас будуваща майка. Тази жена има точно същото подкорие като древната жена. Дори мозъчната и кора, най-развитата и процесираща когницията част, е само малко по-развита от тази на древната жена. Просто социалният контекст е различен. Характеровите правила/ допускания на хората с ОКР обикновено са доста ригидни, свръхконтролиращи, максималистки. Жената отчаяно има нужда от сън. Липсата му е заплаха за собствения и живот. В същото време тя иска да бъде перфектната майка. Перфекционистичния характер по начало носи голям заряд от агресивни импулси и е подлежащ от наситени със страх и вина базови убеждения – просто „летвата” на изискванията е прекалено високо вдигната и рядко е напълно прескачана. Очакванията за средата са наситени с „така трябва” или както се изразява Алберт Елис, с мастербиращ контрол. Сега обаче жената заспива - въпреки очакванията си да бъде перфектната майка. В същото време обаче има нужда от сън. Когато детето проплаква отново, в просъницата и умората контролът на „аз трябва да бъда перфектна майка” е намален. И защитната функция на старите мозъчни структури поражда агресивен самозащитен импулс, насочен към детето като към враг, застрашаващ собствения живот на жената. Ражда се мисълта за нараняване на детето. Тя обаче е нормална и естествена реакция на мозъка на жената – за радост или не, сме несъвършени същества. Имаме и агресивни нагони, несъобразяващи се с моралната ни цензура. Друга майка, поставена при същата ситуация, но имаща различен характер, би реагирала различно. Просто би махнала с ръка на мисълта. Защото има по-малки очаквания към самата себе си, знае че е несъвършена и го приема за нормално. И двете майки обичат децата си. И двете биха имали подобни агресивни мисли. Различна обаче е реакцията им, интерпретацията на тези мисли. Когато перфекционизмът на „така трябва” се сблъсква с нормалната реакция на собствената когнитивна система, свръхконтролиращият характер на първата жена започва безпощадна борба... против себе си! Против естествения защитен механизъм на проекция на опасност с цел защита от тази опасност. В случая интерпретацията на жената е, че тя самата е опасност за детето си. Тя никога няма да нарани детето си - защото го обича! В случая обаче към обичта се прибавя негативната борбено-отхвърляща интерпретация на мисълта и опитите за изтласкването и стават още по-силни. А това превръща нормалната реакция на когнитивната система в обсесивна.

Какво се случва при жената, която има натрапчивости, че ще намушка съжа си? Тя го обича! Дълбоко в себе си обаче не си вярва, по принцип. Затова и компенсаторно е развила перфекционизъм и по-високи изисквания – към себе си преди всико. Разбира се, структурираният анализ на ранните години силно спомага осъзнаването на собствените когнитивни механизми и е ценен психотерапевтичен контекст за промяната на по-интелигентните пациенти. Когато в резултат на нормално междуличностово напрежение между нея и съпруга и старите и автоматично действащи мозъчни структури са породили нормална агресия и тя се е процесирала в мисъл за убийство на съпруга, това е било просто нормална мисъл. Ако сме честни със себе си, всички имаме подобни мисли. Жената обаче е реагирала свръхконтролиращо, отричащо мисълта – а това я е увековечило, по описаните още от психоанализата защитни механизми. Споменахме ги бегло по-горе. Факторите отново са два: свръхконтролът на перфекционизма и обичта към съпруга. Комбинирани, те се проявяват в негативното тълкуване на обсесивните мисли.

Етиологичният принцип на обсесивно компулсивното разстройство е подобен във всичките вариации на ОКР, затова ще разгледам само още един случай. Как възниква ОКР при баща на малко момиченце, който има натрапчиви образни мисли за изнасилване на дъщеря си? Мъжът обича дъщеря си от цялото си сърце! Възможно е да е гледал по телевизията или интернет за все по-разпространената педофилия. Или да е чел гръмка статия в жълтата преса за баща-чудовище, изнасилил дъщеричката си. Или за майка, предлагаща невръстната си щерка сексуално срещу заплащане. Това го е шокирало и вероятно взаимодействало с някои негови базисни когнитивни убеждения, страхове, неувереност и т.н. (те се анализират индивидуално и са извън обхвата на настоящото резюме). Някой хубав ден след това, докато е целувал или мислил с бащина нежност за дъщеричката си, споменатата примесена с дълбоките страхове на мъжа информация ражда ярка образна и вербална мисъл за изнасилване на детето. Както говорихме, тази мисъл е защитна и нормална. Породена е като част от защитната функция на комплексната ни когнитивна система. Силната любов към чудесното дете, преминаваща през характеровия максимализъм и непознаването на психичното функциониране, поражда мощно отричане. Наситено със страх отхвърляне на мисълта. Интерпретацията на мъжа е от сорта: „Много е възможно да го направя наистина. Не съм сигурен, че нещо в мен не го иска наистина. Аз съм изрод и изверг щом ми минават такива мисли! Мразя се! Аз съм отговорен за дъщеря си, но не мога и на себе си да вярвам! Виновен съм за това, че и мисля такива работи! Аз съм пълна отрепка. Сигурно съм единствения, който има такив амисли за собственото си дете. Отвратителен съм! Трябва да направя максимума, за да изхвърля тези мисли от ума си!” И се започва утвърждаващата ОКР битка на отричането! Всъщност мъжът никога няма да навреди по никакъв начин на дъщеричката си. Самият механизъм на обсесивно отричане изключва това да се случи. Би и навредил, ако имаше психопатна (характеропатна, с личностово разстройство) характерова структура. Тогава обаче не би развил натрапчива невроза!

Лекарства и психотерапия

Важна тема, засегната от професор Салковскис бе приемът на психофармация по време на психотерапията! Професорът изказа едно много балансирано мнение по този ключов въпрос! „Никога не започвайте двете заедно!”, твърдеше лекторът!

Принципно при пациенти с лека до средна тревожност оптималното решение в провеждане на психотерапия без прием на медикаменти. При по-тежки случаи се започва с психотерапия и ако ефектът е слаб, тогава се включват и лекарствата.

Ако пациентът вече е на лекарствен прием в началото на психотерапията, при добро развитие лекарствата повтепенно се намаляват по схема, докато се спрат и се разчита изцяло на психотерапията! При релапс основната помощ е добре да бъде психотерапевтична и автотерапевтична!

Аз лично споделям напълно опита на д-р Салковскис. Когато психотерапията се провежда успоредно с приема на психофармация, често след спиране на лекарствата се налага повтаряне на психотерапията. Защото човекът всъщност не е усвоил дълбинно психотерапевтичните умения, а мозъкът му е „разчитал” на лекарствените „патерици”. А това подрива и вярата в психотерапията у пациента. Той започва да се пита: „Въобще имаше ли полза от психотерапията или всичко се дължеше единствено на хапчетата?!”

По-долу ще вмъкна популярно изразеното мнение по въпроса на д-р Тодор Първанов, един от добрите български психиатри-психотерапевти, с дългогодишен опит в психотерапията на тревожни разстройства. Изказването на д-р Първанов е за паническото разстройство. Знаем обаче, че зад етикета на различната диагноза, тревожните разстройства споделят структурно подобен централен когнитивен механизъм на проявата си. Както и, че страдащите от ОКР и здравна тревожност нерядко преживяват и панически атаки:

„За да се разбере властта на емоциите над разсъдъка е важно да се разбере еволюцията на мозъка. Човешкият мозък е около 1200 грама и неговите по-висши центрове са се разгънали като следствие от усложняването на долните по-древни части.

Най-старата част от мозъка е продълговатият мозък. Това е частта, която регулира основните жизнени функции на тялото, но не е ангажирана с мисловните процеси.
От този примитивен мозък в последствие се оформят центровете на емоциите. Милиони години по-късно от емоционалния мозък възниква мислещият мозък или “неокортекса”. Фактът, че мислещият мозък се развива от емоционалния говори много за отношението между мислене и чувства – по-старият мозък може да контролира по-младите мисловни структури.

Най-древният център на емоционалния ни живот е центърът на обонянието (по тази причина винаги моля хората да усетят миризмата от картината). По-късно от него се разрастват другите центрове на емоциите. Новите центрове обогатяват нашия емоционален репертоар. Тъй като те образуват нещо като пръстен – limbus, то се казва, че емоциите се образуват в лимбичната система.

С появата на неокортекса се появяват и нови нюанси в емоциналния живот. Например любовта. Лимбичната система генерира чувството на удоволствие и сексуално желание, но присъствието на неокортекса прави възможна близостта между майката и детето – нещо което обуславя продължителната ангажираност с отглеждането на детето.

Мисловният мозък обаче не управлява целия емоционален живот. В най-важните емоционални проблеми – и по-специално в критичните ситуации, лимбичната система поема изцяло и самостоятелно нещата в свои ръце. Поради това, че целият “нов” мислещ мозък произхожда от емоционалния мозък има много невронни вериги, чрез които се осъществява този контрол.

Днес се знае, че за “пускането” на две от основните човешки емоции – паника и гняв, “виновно” е едно струпване на мозъчни клетки, наречено “бадемовидно ядро”или амигдала. То е в основата на примитивния обонятелен мозък, от който по-късно се развива целият мозък.

Амигдалата играе съществена роля в емоционалния живот – без нея човек не може да прецени емоционалното значение на събитията и всичко губи смисъл, човек говори смислено, но не разпознава като близки такива хора като родители, деца, приятели. И е безчувствен към страданията, които им причинява.

Бадемовидното ядро функционира като хранилище за емоционалната памет, затова и животът без него е лишен от смисъл. Не само привързаността зависи от него. Хората не могат да изпитват и такива емоции като страх, паника, гняв и т.н.

На какво се дължи паниката – импулсивно, доста често, напълно ирационално чувство. Ако, трябва да се отговори с две думи – на превеса, който има бадемовидното ядро в емоционалния живот. В случая то пуска една реакция, която променя не само мозъчната физиология и биохимия, но и тази на цялото тяло и тази реакция е достатъчно мощна, за да може да блокира неокортекса – мислещият, рационален мозък.

Защо то пуска тази реакция? Отговорът е прост – за да ни защити. В него сякаш има една сканираща система, която преценява информацията, постъпваща от сетивата и търси отговор на един въпрос “Заплаха ли е това за мен?” и ако отговорът е “да” последва реакция на паника или гняв. Реакцията е бърза, първична и не подлежи на рационален контрол, защото гъстата невронна мрежа на амигдалата му позволява, в състояние на емоционална възбуда, да контролира и обхване рационалния мозък.
Нека да видим какво става с информацията, която възприемаме с нашите сетива.
Изследванията доказват, че те постъпват първо в таламуса, а от там започват два пътя. По-дългият води до неокортекса. Достигнали до там сигналите се обмислят и преценяват като опасни, приятни или радостни. След това ,тази преценка по низходящи неврони се предава до лимбичната система и бадемовидното ядро. То пуска съответната реакция.

До скоро се е мислело, че това е единственият път на емоциите и те подлежат на 100% контрол от мисленето, защото решението каква да бъде емоцията се взема в неокортекса.
Джозеф Льоду ,обаче открива един друг много по-къс и директен път свързващ таламуса направо с бадемовидното тяло. Нещо повече, той доказва като премахва неокортекса на предварително обучени да се страхуват от нещо /например звук/ животни, че амигдалата има възможност сама да пуска реакциите на страх и гняв, независимо от мисленето.
Откритието на Льоду на краткия път между таламуса и амигдалата е много важно за разбирането на паническото разстройство, защото той за пръв път споменава, че има неврални пътища, които напълно заобикалят мислещия мозък. Чувствата, които се пускат от информацията протекла по този кратък път таламус – амигдала са най-първични и силни и водят до подчиняване на рационалността от емоционалността. Този по-къс път се явява като неврална задна улица, позволяваща на амигдалата да приема сетивна информация пряко от сетивата, преди тя да е постъпила и преценена от неокортекса.
Това преобръща представите, според които, за да формулира своите емоционални реакции амигдалата трябва непременно да получи сигнал от мислещия мозък.

То може да отключи реакцията на паника абсолютно само, нещо което се случва при паническото разстройство.
Нещо повече, отбелязва Льоду – в анатомично отношение емоционалната система може да функционира независимо от неокортекса.

Отделни емоционални реакции и спомени се формират без участието на съзнанието и когнитивната система. Бадемовидното ядро съхранява спомени и богат набор от реакции, които пуска без човек напълно да разбира защо, понеже краткият път заобикаля неокортекса. Този кратък път позволява в амигдалата да се намират спомени и емоционални влечения, които никога не осъзнаваме напълно – за да имаме ясен спомен от нещо се иска то да достигне до неокортекса и осъзнае.
Паническата реакция веднага блокира втория път от таламуса до неокортекса, така че и самите спомени по време на паническа криза са доста неясни.

Какво има в амигдалата?
В нея има емоционални програми и спомени (емоционални схеми). Поради това, че най-ранните емоционални спомени се формират преди човек да разполага с думи за своя опит, то когато съответната емоция се освободи, липсва съответният набор от думи относно паниката, която ни завладява – това често са едни груби, безмълвни, емоционални програми. Така, една от причините да сме объркани, когато ни обхване паника е, че тя не рядко е възпроизвеждане на нещо от ранните години, когато нещата са били трудно разбираеми и не са облечени в думи. Трябва да се отбележи, че в ранния период неокортекса е недоразвит и всички емоционални спомени влизат без рационално коригиране. Разбира се в него има много силни емоционални спомени от целия изминал живот на човека. От падането от колело, от ужасяващата гледка на филма на ужаса, от шамара, който ни е нанесъл приятеля и т.н.

И скенерът работи – всеки път, когато нещо бъде преценено, че е заплаха бадемовидното тяло пуска паниката. Недостатъкът на подобни неврални тревоги е, че спешното послание, което то изпраща, често, да не кажем почти винаги, е остаряло и е пуснато по повод на нещо преживяно отдавна в миналото. Методът на сравнение е асоциативен – ключов елемент, който ние обаче не осъзнаваме пуска паниката. В момета, в който тя се пусне в амигдалата се …запаметява още някакъв момент и той също се прибавя към “ключовите моменти”, така броят им расте. По този начин П.А. стават все по-чести, честотата им води по увеличаване на пусковите елементи и т.н.
Прекият път дава голямо преимущецтво в мозъчното време, което се изчислява в хилядни от секундата. Пътят от таламуса до неокортекса и от там до амигдалата изисква поне двойно повече време, отколкото прекият път таламус – амигдала.

От гледна точка на еволюцията значението на този пряк път за оцеляването на човека е било голямо. Явно тези милисекунди често са спасявали живота на прадедите ни. Този път и днес спасява живота на птиците, рибите и бозайниците. Да, реакцията не е прецизна и понякога избухва без повод, но за един заек това едва ли е толкова важно, за животните вреда от нея няма, но при човека нещата съвсем не са така и тя нарушава реално социалното му функциониране.

В заключение може да се каже следното – бадемовидното тяло може да реагира с екстремна реакция на страх или ярост преди кортекса да узнае какво става, понеже такива сурови емоции се освобождават независимо и преди мисълта и това е в сила при П.Р., фобии и посттравматичното стресово разстройство.

При обикновения страх и тревожност, която не ескалира в паника, нещата не са така. Те всъщност са плод на другия път таламус – неокортекс /преценка на ситуацията - амигдала/. Тоест това са емоции, върху които мисленето има контрол. И тук ще отбележа, че тревожността се разделя на два вида. “Ситуативна тревожност” предизвикана от външни обстоятелства и “Личностна тревожност” като устойчива личностова черта.

Ситуативната е тази тревожност, която е породена от определени ситуации. Например, когато трябва да се избира между две еднакво желани възможности; когато човек е принуден да направи избор между две еднакво желани възможности; когато трябва да се откажем от нещо желано, поради осъзнаване на високата цена, която трябва да платим за него.
Има и втори тип тревожност. Тревожност, която е в резултат на заучаване чрез възпитанието в ранно детство. Така тя се явява черта на характера и се проявява като такава през целия живот, давайки отражение в постъпките и социалните контакти на човека. Прието е тези хора да се наричат тревожни личности, за този вид тревожност се употребява понятието “личностна тревожност”. Лицата, в чиито характер присъства тази тревожност може да имат панически кризи, но това не е задължително. Също не е непременно задължително хората с П.Р. да са с изразена личностна тревожност, като черта на характера им - макар че е много по-вероятно да са именно в тази категория.

Как се формира личностната и ситуативната тревожност? За разлика от паническата криза, нейният физиологичен път за формиране е “дългият път” – сетивен сигнал – таламус – неокортекс и преценка – сигнал до амигдалата и пускане на тревожната реакция. В случая реакцията не е толкова силна и подлежи на контрол.
От физиологична гледна точка и с оглед на лечението, разликата между личностовата и ситуативната тревожност от една страна и паническата криза, фобии, посттравматичното разстройство и натрапливоти е огромна. Първите се дължат на когнитивните процеси, извършващи се в неокортекса и приложението за К.Т. е разумно предложение.
Вторите се явяват атавистични, рудементарни емоционални реакции, играли някаква важна роля в процеса ни на оцеляване, които се включват от едно образование – бадемовидното ядро и тъй като разумът няма пълен контрол върху него се явяват – “прекогнитивни емоции” – според Льоду и К. Т. е неефективна при тях
Някои изводи, които можем да си направим:

1. Тревожните състояния, ОКР, хипохондрия, П.Р., фобии и Посттравматичното стресово разстройство, са резултат на естествени физиологични процеси, протичащи в мозъка. Да се говори, че те са болести и хората, които ги изпитват са болни е меко казано невярно. В този смисъл нито аз, нито който и да е може да ги лекува.

2. Разграничаването на изброените състояния от депресията има значение за успешното преодоляване на състоянието.
Психотерапията не само К.П.Т., но и която и да е, е средство на избор при ситуативната и личностовата тревожност. Разбира се при първата ще са нужни 1-2 сесии, докато във втория случай доста повече. Приложението на лекарства в случая е неуместно – психотерапията е процес на обучение на клиента да разчита на собствените си сили и се справя със собствените си страхове. Лекарството само забавя този процес- човекът е раздвоен , дали подобрението идва от лекаството или психотерапията. За това във всеки учебник по психотерапия се отбелязва, че когато тя се прави на фона на медикаменти, то след спирането им психотерапията трябва да се повтори.
Милтън Ериксон – един от най-добрите психотерапевти казва: “Психотерапията е нещо, което става вътре в главата на пациента. А как може да прави той терапия с размътен от лекарства мозък?” Поради това, той се е съгласявал да работи с клиенти поне 3 дни след спирането на всякакви лекарства.

3. За преодоляването на П.Р. психотерапията е абсолютно необходима – освен, когато не се разчита на спонтанна ремисия, а тя е доста голяма – 30-40%. В случая когнитивната терапия не е твърде подходяща, защото реакцията на амигдалата в е “прекогнитивна” и не може да се спре чрез когнитивните процеси. Подходяща е поведенческата терапия и когнитивната хипнотерапия.

4. За медикаментите при П.Р. мисля, че добрата психотерапия може и трябва да доведе до преодоляване на състоянието и без лекарства.

5 Антидепресантите – уместни са само при силно изразена депресия. Но при лека и средна трябва да се опита само психотерапия.

Няма лекарство, което да действа непосредствено върху амигдалата.

Транквилизаторите забавят импулсите, които тя изпраща, а също действат на периферията, но това е все едно да пълниш каца без дъно. След спирането нещата са в изходна позиция. Антидепресантите, употребявани без да има депресия, действат по подобен механизъм, но дават и доста странични ефекти. /Във всеки учебник по психотерапия пише, че когато дадеш на човек който не е в депресия да пие антидепресанти, той изпитва доста неприятни усещания/.

Така, че ползването на лекарства без провеждането на психотерапия е най-сигурният начин за хронифициране на състоянието на П.Р. А ,съвместно с нея удължават лечението почти двойно.
Това разбира се не означава поголовно да спрете медикаментите – но е причина сериозно да се замислите върху стратегията за преодоляване на П.Р. В нея мястото на лекарствата е изключително ограничено.

Защо обаче в деветдесет и девет процента от случаите подходът към П.Р. включва лекарства, а психотерапията прилагана у нас е с ниска успеваемост?

За да се разясни въпроса ще се върна назад във времето – краят на 50-те и началото на 60те години. Тогава в психиатрията навлизат съвременните психофармакологични медикаменти – антидепресанти и транквилизатори .

Но страховите разтройства, поради физиологичната си и когнитивна етиология са съпътствали човека през цялата му еволюция. И най-честият метод за преодоляването им е бил психотерапията – макар и да не е носила това име. В средата на 50-те години всеки един психиатър е владеел определен набор от психотерапевтични техники за лечение на страховите състояния – по това време той, освен фенобарбитал, бром – калций и няколко други вече отречени медикаменти, не е имал никакъв избор. Тогава е затихвал и големият спор – дългосрочните или краткосрочните терапии са по-ефективни. Последните методи почти изцяло изместват психоанализата.

И тогава идват транквилизаторите. Ефекът от тях е много бърз. Цената им е евтина и хората наистина се чустват добре. И тъй като здравеопазването навсякъде е свързано с пари – освен при социализма, който бе у нас, много психиатри се отказват от психотерапията и започват приложението на медикаменти. Резултатите, както казах, са добри.

Голяма част от тревожните симптоми са повлияни буквално веднага. Нямало основания за съмнения. До момента, в който се спирал медикамента. Тогава започнало да се разбира, че това е трудно, от една страна тревожността се връщала, от друга самите те предизвиквали синдром на “отнемане” – абстиненция.

Най-лесният вариант бил лекарството отново да се върне и това започнало да се прави в голяма част от случаите. В това време фармацевтичните фирми се осъзнали – те имали едно прекрасно заболяване, при което лекарството “трябвало” да се пие цял живот. И то не какво де е “заболяване”, а такова което е с относително голяма честота и засягащо хора в млада възраст. А това означава много, много години прием, както и много, много продадени лекарства. Започнали да се поръчват изследвания, които да доказват по безспорен начин колко ефективни са лекарствата в сравнение с психотерапията, подпомагали се лекари и болници, които оставяли психотерапевтичната си насоченост и се правела реклама по радиото и телевизията все едно, че ставало дума за обикновен сладолед. И тъй като фармацевтичните фирми разполагали практически с неограничени финансови средства “лечението” с медикаменти се наложило в световен мащаб.

Как стоят нещата в България? Разбира се, че различно. Тук фармацевтичните фирми са били държавни и не се е гонело печалба. Но тук има идеология на партията. А партията винаги се е страхувала от всичко, което променя мисленето на хората. А, какво друго прави психотерапията? Така, че мнението на партията не можело да бъде положително към психиатрите и психолозите, които към средата на 50-те, те са лекували основно с психотерапия. Дори имало и два български метода за това “Отреагиране” на Н. Кръстников и “Психологична декапсулация” на Д. Чолаков. Ползвала се и хипноза.

И изведнъж идват медикаментите. Те не могат да променят мисленето и в този смисъл са безопасни – партията бързо разбира това и започва политика на замяна на психотерапията с медиканети. И това става много бързо – като те привикат на четири очи в партийния комитет, като те понижат в длъжност и дори уволнят. Така, че психотерапията у нас изчеза от официалния хоризонт – за около 30-40 години.
И идва десети ноември. Голяма част от тези, които са я можели не са между живите, другите са на преклонна възраст, а и методите, които владеят са доста стари. Този вакуум започва да се запълва, за съжеление в не най-добрия вариант. За разлика от Русия, в която нещата стояха горе-долу така, в страната ни навлязоха психотерапевтични направления от възможно най-бавен и ниско ефективен тип.
Защо? Защото пазарът ни е малък, а най-ефективната психотерапия с години изпреварила европейската е в САЩ – ние просто не можем да си купим обичутел от там. Само пътят не можем да му платим. В Русия, поради огромния пазар това бе направено. В голямата си част психотерапевтичното обучение в Русия бе осигурено от американци и там нещата с ефективността на психотерапията са на много високо ниво. А ,като се замислите, то не би и могло да бъде иначе, в края на краищата най-големият двигател за търсенето на успешни и бързи методи за лечение на страховите разтройства са такива масови бедствия и катаклизми като войните, земетресенията, ураганите и т.н.

Д-р Тодор Първанов, психиатър”

При ОКР и здравната тревожност, особено при продължителното им поддържане, в мозъка се затвърждават ясно проследими с мозъчно сканиране невронни „пътечки”, Както и също (както при П.Р.) се задейства гореспоменатият пряк предмисловен път на задействне на страхова реакция. Заедно и с по-дългия, съдържащ обсесивните когниции, разбира се. Затова в психотерапията на тези две разстройства еднаква роля имат както когнитивните, така и поведенческите методи. Когнитивните прийоми засягат опосредствения, дълъг път на обсесивното процесиране на тревожните мисли, докато поведенческите (включително включващите визуализация) касаят преди всичко прекия, директен път таламус-амигдала.

Домашни посещения. Теренна поведенческа работа.

Когнитивно поведенческата терапия е най-ефективната, научно базирана и авангардна форма на психотерапия. За разлика от други терапевтични модалности, част от терапията включва и домашни посещения и теренна работа. Всеки терапевт практикувал поведенчески експерименти в реална среда знае колко по-изискващи и натоварващи са те в сравнение с уютната и сигурна атмосфера на психотерапевтичния кабинет! Кога се налагат домашни посещения? Например при соматично болни пациенти, при страдащи от натрапчиво запасяване (compulsive hoarding) и др. Пол Салковскис изрази психодинамична хипотеза за етиологията на натрапчивото запасяване – силна несигурна привързаност от най-ранните години, компенсирана от обсесивно привързване към веществени обекти, обектна привързаност. Разбира се, разстройството може да бъде развито и от преживяването на тежки лишения. При емигранти, при преживяли война и оцеляване.

Прилагам кратък парафразиран от мен разказ от Джек Лондон в тази връзка:

"Джон вървеше през ледената пустош вече 10-ти ден. Нямаше кибрит, а и дърва не се виждаха наоколо. Спеше като се закопаваше в снега като куче и дъвчеше сняг вместо течности. Пробва малко мъх, но му се догади и го втресе от него. На всичкото отгоре му се лепна един гладен вълк единак, по-гладен и мършав и от него самия. Преследваше го и му се зъбеше. Чакаше го да се изтощи докрай, за да впие зъбите си в малкото останала плът - и от ден на ден приближаваше все повече радиуса на обиколките си около така привличащото го ходещо месо. През нощта, под снега Джон дремеше с едното око, а с другото поддържаше вниманието си в пръчката, с която ръчкаше изпосталелия и все по-нагъл вълк. Една сутрин заспа, смазан от нуждата от почивка и се събуди от капещите във врата му лиги на вълка и от вълчия дъх на разтворената му паст на сантиметри от сънната му артерия. Джон се изстреля от блаженството на небитието и в следващия миг отново бе в ада на битката за живота си. Вълкът успя да захапе рамото му. Джон го притисна под себе си - чу се квичене и обезумялото от глад животно се изтътри извън дупката цялото треперещо във вопъла си за живот. Но вопълът за живот на Джон също не му даваше мира. На следващия ден видя малко вирче и рибка в него. Опита се да я хване, но тя все се изплъзваше от ръцете му. Джон жертва сухата си шапка ушанка и с нейна помощ в родължение на часове изгребваше водата от вирчето, докато остана само локвичка. Хвана и изяде рибката сурова, още мърдаща в устата му! Погледна облизващия се вълк и слюнката му, която течеше от устата му и топеше леда при вида на хранещото се двуного. Стомахът на Джон свикна и с мъха, който успяваше да погризе с няколкото останали му зъба... Но дните минаваха и единственото, което крепеше духа на Джон, бе волята му за живот. Започна да не успява да стои на краката си - запълзя. Пълзейки, стигна до една скала и се отпусна на нея, вече готов да се предаде в ръцете на смъртта. Вълкът се приближи почти като куче, все още невярвайки, че може да нападне без да получи в замяна остра сопа по муцуната си. В този момент премреженият поглед на Джон видя картина: кораб се полюшкваше във вълните на синьо море. В този миг Джон не знаеше това поредната халюцинация, причинена от мокрия студ, мъха и глада ли беше или вече наистина преминава някъде в рая... или кой знае къде. Но корабът продължаваше да стои там, някакси по-ясно отчетлив и реален от обичайните халюцинации. В следващия миг Джон осъзна: стигнал бе брега на океана и корабът беше реален. Претъркули се през скалата и пълзейки, записука, мислейки се, че вика силно и пробва да маха с ръка. Вълкът го следваше и настъпваше...
Събуди се в трюма на риболовния траулер, в легло, завит, с глава на възглавницата.... Оцеля!
В следващите няколко дни предимно спа, като се събуждаше само за да се увери, че топлата завивка и люшкането на кораба не са поредният му кошмар! Кукът му носеше топпа супичка. После стана и се развижи наоколо. Имаше още 20 дни преди корабът да стигне до Сан Франциско. Джон започна да се включва в работата на моряците - нали трябваше да си плати превоза... На кука започна да му се струва, че запсите от сухари подозрително започват да намаляват. Помисли си, че сигурно е дал прекалено големи порции последния път. На следващия ден обаче в коша със сухари имаше останали само корички и трохи, в които се разхождаха обичайните корабни "домашни любимци", хлебарките. Един от моряците, който със светнали очи наблюдаваше почудата на кука, се доближи небрежно до него и му прошепна нещо на ухото. След малко капитанът, кукът и още няколко моряци бяха около койката на Джон, ръкомахаха и слисани, не знаеха как да реагират. Под вдигнатия дюшек, до стената, под одеялото, навсякъде където можеше да се скрие и покрие нещо, имаше сухари... "

Психотерапия при обсесивно компулсивно разстройство и хипохондрия – обобщение

1) Самонаблюдение (Self monitoring).
2) Релаксация и дишане.
3) Себеразбиране – изследване и запознаване със собствената когнитивна картография, механизми и процеси.
4) Структуриран когнитивен анализ (схема терапия) – изследват се родителския стил, когнитивните маладаптивни схеми, защитните механизми и цялостна психична структура.
5) Когнитивно реструктуриране/ рефрейминг
– предлага се метод за реструктуриране негативната интерпретация на натрапчивите мисли.
-Реструктуриране на базовите вярвания – падаща стрела
- Kачваща се стрела (upward arrow). Когнитивното реструктуриране започва с мета въпроси, спомагащо постигането на отсранен поглед на собствената когниция. Създава се несъответствие в пациента. Учен е сам да постига мотивиращо несъответствие между сегашното си и целево състояние. Връзка с реалността – мислите са само мисли, те не са поведение, а зад тях стои специфичен механизъм, който се изучава, осъзнава преживелищно и разбира. Ползва се логиката на оборване на интерпретацията на мислите. Търсят се изключения по успешно справяне и положителни личностови качества и ресурси. Създава се когнитивна рамка на оптимизъм – „рационален реалист, но емоционален оптимист!”.
6) В терапията се включват близките от семейството.
7) Изучаване и практика на майндфулнес.
8) Затвърждаване на постигнатото и приключване.
9) Контролни срещи – при нужда от такива.

Благодаря на професор Пол Салковскис за споделянето на знанията и опита си с нас! Благодаря и на д-р Петър Василев за създаването и поддържането на българската асоциация по когнитивна терапия, както и за провежданите от него обучения в „Институт за екология на мисленето”! Изказвам най-сърдечната си благодарност и на всички терапевти, от които продължавам да се уча: Севда Шенкова, Тодор Първанов, Алекс Заркова, Боян Страхилов, Франк Датилио, Калин Цанов, Мадлен Алгафари, Милена Манова! Благодаря и на основателите на психотерапевтични модалности, от кото черпя познанията и опита си: Джефри Йънг (схема терапия), Арън Бек (когнитивна терапия), Албърт Елис (рационално емотивна терапия), Франк Датилио (семейна когнитивна терапия), Ричард Бандлър (НЛП), Милтън Ериксън (разговорна хипноза), Носрат Песешкиян (positum психодинамична терапия) и др.

Забележка: горните редове са насочени към специалисти по ментално здраве – психотерапевти. Те включват само общи насоки и препоръки и в никакъв случай не заместват актуалната психотерапия, ръководена от специалист!

..........................................................................................................................................

Орлин Баев