Обсесивно компулсивно разстройство, фокусирано в нараняване

 ОКР за нараняване

Механизмите на обсесивно компулсивните състояния си приличат. Дали са натрапчивости за остри предмети или "дали не съм гей" или "ако не си кажа добра мисъл, докато пипам това и след това не си измия ръцете, той/тя/те ще умре/ат или аз ще се проваля и ще бъда боклук..."... Извън определянето на класифкаторите за заболявания (DSM, МКБ), механизмите на здравната тревожност също са аналогични на натрапчивост, фиксирана в здравето и ритуално поведение на проверки, мерене на кръвно и пулс, ходене по болници и лекари... Това са общи неща, но ги пиша, тъй като забелязвам как колегите, ако самите те не са преминали през тези състояния и не ги познават "през тялото и клетките си", се плашат от работата с тях, смятат ги за трудни. Нищо такова - когато човек познава действието им, терапевтирането им е удоволствие, а промяната на мотивирания човек, сигурна! Ще се спра конкретно на обсесиите за остри предмети и нараняване, с уговорката, че зад външните различия подлежащите механизми на състоянието са идентични или поне много подобни с други форми на натрапливости. 

При мислите за остри предмети и нараняване, човек започва да интерпретира мислите погрешно: "Щом ми минава тази мисъл, значи полудявам/ психопат съм и е много вероятно да го направя наистина!" Започва се силно напрегната и изключително болезнена битка - със собствената сянка. Битка с мислите, изтласкването им, гоненето им чрез крайно напрегнати усилия по потискане и отхвърляне, битка "със зъби и нокти". Колкото по-мощна и крайна е битката, толкова по-бързо отначало нормалните защитни мисли се превръщат в интрузивно натрапливи и наситени с много страх и напрежение. Ключовият момент в погрешната интерпретация, пораждаща борба/ бягство реакцията, отричането и изтласкването, е в страха от "аз полудявам!" или "аз съм психопат!" --> "Наистина ще го извърша!". Дали това е така обаче?

Погрешна интерпретация на натрапливите мисли за нараняване като психотични

При психозата, поради повече или по-малко дезинтегрираната азова структура, липсва критичност както за собствените налудности, така и за връзката с реалността като цяло и конкретно по отношение на налудностите. Тоест, психотичният не вярва, че мисленето му е психотично. Разговорно,"лудият не вярва, че е луд!". Примерно, за параноидният шизофреник, налудностите му за преследване, влагане и отнемане на мисли и т.н., са реалност и всеки, който не се съгласява с това, е автоматично обявяван за част от заговора, внушаван от параноята му. Всеки колега, работил с шизофрения, би се съгласил с това ми твърдение. При това, не само като краен психичен факт, но дори при самия процес на преминаване от норма в клинична картина на психоза, отсъства критичност за случващия се процес. При обсесиите за остри предмети и нараняване, обратно - присъства до свръх-болезненост изострена критичност по отношение на собствените интрузивни мисли, виждането им като ненормални, луди и преданоотдадена ( :) ) битка с тях. Присъства и ясна връзка с консенсуса за обективна, социална реалност. Връзка, която при психозите, е от силно пречупена през налудностите, до отсъстваща, според качеството и степента на състоянието. За разлика от психотичната депресия примерно, при окр за нараняване, е налично и силно желание за живот, мотивация, амбиция, воля за продължаване. На човека " му се живее, две не вижда" :) , но просто влага всичките си усилия в безплодна и подхранваща състоянието му, автоагресивна война ... със самия себе си. Тоест, логичният извод, на базата на повече от столетие развивана научна психология, психиатрия и психотерапия, е че при окр, фокусирано в нараняване, случването на така страхуваните от самия човек действия по нараняване, са на практика крайно не-вероятни, дори в по-голяма степен не-вероятни от при всеки друг, средно статистически човек. Самият когнитивен механизъм, психодинамиката на състоянието гарантира това. Човекът с такива мисли обича хората, които го е страх, че може да нарани. Обича дълбоко и себе си и му се живее силно - когато мислите са насочени към самия него. Любовта му обаче, примесена със страха, с неувереността му, с добавената битка на ригидната морална цензура, стоят в основата на етиопатогенезата и увековечаването на състоянието. Както видяхме, човекът с окр не е луд, няма и шанс да бъде такъв. Това потвърждават и изследванията на когнитивната невропсихиатрия - окр и психозите се случват в различни мозъчни зони и се процесират по коренно различни неврални пътища. 

Когнитивното обяснение на състоянието, през еволюционната парадигма, за което съм говорил многократно, е следното: старите мозъчни зони, еволюционно обусловено, при страхувано състояние на заплаха, тригерират производството на нормални защитни мисли, изобразяващи заплахата - това подсигурява защитно действие - бягство в пещерата, на дървото, търсене на помощ и т.н.. Ако в миналото заплахата е била хищник или природна стихия, то понастоящем най-често е социална ситуация. Когато в човека присъства покачено ниво на тревожност и неувереност (тревожни когнитивни схеми в дългосрочната памет, в т.н. сянка), комбинирана с характерови черти, в които присъстват завишен контрол, перфекциониъм, свръхизискваща морална цензура (суперего, аз - идеално), се получава своего рода "късо съединение" - битка на перфекционистичния морал с първоначално нормалните защитни мисли, произведени от еволюционно обусловения защитен механизъм. Toест, не самите мисли са криви, а прекомерната, ригидна морална цензура, която от първоначално нормални защитни, ги изтласква и колкото повече го прави, ги превръща във все по-натрапливи и раздуто ужасни. 

Погрешната интерпретация на натрапливите мисли за нараняване като психопатни

Когато при окр, фокусирано в нараняване и както често се случва, в нараняване чрез остри предмети, човек първоначално се уплаши от мислите и започне да ги бори и изтласква, първоначално успява. Това му дава поводи да му се струва, че потискането е успешна тактика и стратегия за справяне, Колкото повече я прилага обаче, повече стрес се трупа в него, който поражда все повече автоматично изплуващи на повърхността на съзнанието автоматични когниции/ мисли - обсесивното състояние се затвърждава. Преживяващият го добър и морален, дори твърде морален човек, започва да интерпретира мислите: "Щом ми идват тези мисли, значи съм чудовище, психопат съм и вероятно наистина искам да го направя!"... Но, има ли каквато и да е истина в тази интерпретация? Не! В психопатната характерова структура моралното ТРЯБВА и ТАКА Е ПРАВИЛНО, а ТОВА Е ЛОШО (типични за човека с окр), практически отсъстват. Оттам липсва и автоагресивната вина, идваща от страха от непокриване на моралния малък, човешки, но не и съобразен с природата на нещата критерий, непрескачане на моралната "летва". Социопатът (а това е видът личностово р-во/ психопатия, от което всъщност се страхува човекът с окр) просто взема каквото ИСКА, без грам морални угризения. Социопатният човек, освен липсващото угризение, е силно неспособен и за истинска сърдечна близост, обич и емпатия. Неща, на които човекът, преживяващ окр за нараняване, е силно способен! Просто любовта му, примесена със страха, поражда изначално нормалните защитни мисли. Не те са проблемът, а моралната му битка с тях, която засилва страха, оттам и съмненията му в самия себе си, неувереността му. Получава се невротичен порочен кръг, който обаче няма нищо общо с психопатията! 

Какъв е пътят за изход от обсесивно компулсивното състояние?

Път има и той се върши в процеса на една структурирана и ефективно извършвана психотерапия, водена от резултатен психотерапевт, познаващ добре състоянията, с които работи не само теоретично, но с всяка клетка на тялото си!

1)      Структуриран анализ на житейската биография, възпитанието, интернализираните родителски модели, преживените микро и макро травми и преди всичко, характеровите особености. Като говоря за анализ на миналото, всъщност имам предвид досег до дългосрочната памет – сега. Защото миналото не е другаде, а сега, в дългосрочната епизодична, семантична, процедурна, емоционална памет! Характеровата инвентаризация, освен с анализа на автобиографичната памет, се върши и чрез серия от структурирани въпроси, засягащи основните характерови диспозиции, маски, психодинамика и социално поведение. Въпроси незадължително насочени към миналото, а по-скоро сега, към настоящата менталност, емоционалност и социален живот на човека. Тази работа се върши предимно в първата, понякога и втора терапевтични сесии, като впоследствие е допустимо периодично връщане към анализа, но за малко, без да е поставя основен акцент върху това. Основната цел тук е установяване на характеровите особености, движения и процеси – опитният психотерапевт вижда ключовите, основни такива още в първата сесия. При това, занимаваме се с невротичните елементи в характера, за да проследим както етиологичната психична база на състоянието, така и посоката на развитие и промяна, към която то сочи. При тревожните състояния като цяло, а при обсесивно компулсивното разстройство важащо с още по-голяма сила, е нужно да се знае, че анализът тук е нужно да бъде кратък, точен и бърз, като в никакъв случай не се набляга на него в хода на цялостния терапевтичен процес. Защото ако само анализираме, „наливаме масло в огъня“ на вече съществуващото натрапливо и болезнено мисловно предъвкване!

2)      Промяна интерпретацията на интрузивните когниции, вършена чрез:

-          Когнитивно реструктуриране, работа с вътрешния диалог, въз основа теоретичната база на еволюционната парадигма, прекрасно обясняваща механизма на възникване на първоначално нормалните, защитни мисли, впоследствие превърнали се в обсесивни вследствие цензурирането и отхвърлянето им.

-          Позитивно претълкуване, нормализиране и леко отместване на менталния фокус.

Тази втора стъпка има своята заслужена, макар и все още не-централна роля в процеса на промяна на ОКР. Служи за здраво заземяване, стъпване на „нозете“ на научната реалност. Позиция, въз основа на която се върши последващата основна и реално променяща ОКР работа. Както и при анализата, нужно е да се знае, че човекът с това състояние, през склонността си за ментално преживяне, с времето бързо превръща когнитивното реструктуриране в част от обсесивната си невротичност. Затова и тази стъпка е относително начална. В хода на терапията, самият пациент постоянно връща към нея, във вечните си опити за вкопчване в илюзията на сигурността, бягайки от експлоадиращите страхове от сянката му… Затова, макар и в началото на терапията, работата с вътрешния диалог да има голямо значение, в последващите сесии е нужно терапевтът, след като търпеливо е потвърдил валидността на подходящата нова интерпретация, леко да отмества терапевтичния фокус във вече ядрените и истински справящите се със състоянието методи. А именно…

3)      Излагане на тревожните мисли и превенция на отговор.

Друго наименование на горната така обстоятелствено именувана техника, е наводняване. В ядрото и лежи принципът на парадоксалното намерение. След като през анализа и работата с вътрешния диалог, в пациента вече има едно различно, макар и все още несигурно установено, но свързано с реалността ново тълкувание на възникването и самото естество на обсесивните му мисли, пациентът е учен да „плава“ заедно със страха, тласкащ самите мисли, вместо да се защитава от него с безплодните си опити за контрола му. Контрол, осъществяван чрез отговорите на „защитното“ анализиране, реструктуриране, опити за доказване собствената нормалност, на фона на мощния страх от полудяване и психопатия… Това са вътрешни ритуали/ компулсии. Други невротични отговори са външните, поведенчески ритуали/ компулсии: движения, определени стъпки, докосвания, повтаряне на мантри и молитви и т.н. и т.н. Често вътрешните и външни ритуали са комбинирани.

На фона на качествено практикуваните първи две стъпки (споменати по-горе), човекът е учен не само да не избягва (avoidance behavior) мислите си и стоящия зад тях страх, но сам да работи с тях, да ги преувеличава и раздува до пародия и гротеска, като „плава“ в и заедно с породената тревожност. Постепенно тревожността се десензитизира и погасява, което кара и самото пораждане на интрузии да намалее. Тази директна работа силно повлиява и характера на човека с ОКР. При всеки той е специфичен, но общите елементи са защитният свръхконтрол, натрапливото, пълно с черногледство и негативизъм ментално предъвкване, състояние на нащрек, присъствие на твърде много „ТРЯБВА“ и фиксираност в главата… А всичко това, като бягство от страховете от загуба на контрола, провала, от самия страх, от отхвърляне и несправедливост… В хода на терапевтичната работа, човекът се учи на сваляне на защитната свръхконтролираща маска и неутрализиране на страховете под нея. Превръща се в смирено доверяващ се на себе си, тялото си, на естествения порядък на живота и подсъзнанието си, в много по-сърцат и хармоничен човек!

Излагането на тревожни стимули и превенция на отговор се върши както чрез визуализации и работа с транс/ нлп и хипнотерапия, така и чрез ролеви игри, психотелесни опити и поведенчески експерименти. Последните дори могат да се обособят като отделна стъпка в цялостната структура на психотерапията на окр. В кабинета на терапевта, през психотелесни опити/ ролеви игри, а по-късно и в реална социална среда, чрез поведенчески експерименти, пациентът прави неспецифични за него неща, провокиращи страховете му. Провокация, при която първо в кабинета, а след това и в реална среда, се учи с развитото в предходните стъпки смирено доверие, да „прегръща“ и погасява страха, да се доверява на същинско човешкото в него, да смири защитната си гордост и разкрие сърцевината на същността си, на истински Човешкото в себе си. В тази статия умишлено не споменавам подробности, а само трасирам пътя, тъй като именно за това състояние, е важно работата да се върши под ръководството на психотерапевт!

Третата стъпка пряко подготвя психичния „терен“ за четвъртата…

4)      Медитативно/ mindful отношение към обсесивните когниции.

Психотерапевтичната промяна не е права линия, а по-скоро спирала. Има прогрес и регрес, успешни върхове и спадове на потъване. Когато обаче терапевтът знае какво прави и как го прави, а пациентът е висока и вътрешна локализация на мотивацията си за промяна, тя се случва, при това осезаемо и в приемливи срокове. Всяка следваща от описваните по-горе стъпки, е надграждаща предходните. Когато те са преминавани качествено правилно и количествено достатъчно, малко по малко всяка отстъпва място на следващата. А тук тя е медитативното, спокойно и непривързано, неприлепнало отношение към възникващите мисли. Важно е да се отбележи, че ако предходните стъпки не са преминати въобще или са преминати некачествено, има вероятност медитативната практика по отношение на собствените интрузии несъзнавано да бъде осъществявана на фона на отношение на отричане и изтласкване на самите мисли и страха зад тях, което не само че не помага, но и препоражда невротичния обсесивен механизъм. Когато обаче човек познава характера си, нужната посока на промяна, научил се е да тълкува качествено появата на интрузиите, както и оставайки зад мислите, смирено да плава и десензитизира тревожността си – тогава е истински готов за прилагане на медитативното отношение. Човекът евентуално вече има опит със състоянието на лечебен транс, постигано в сесиите на водена визуализация/ хипно/ нлп терапия. Сега спокойно го прилага в медитативното/ дзен/ майндфулнес отношение към възникващите мисли. Нито се привързва към тях, вярвайки им и следвайки ги, нито ги отбягва, нито се бори с тях. Просто ги наблюдава спокойно и неприлепнало. Когато така, с усмивка и доверие приема нормалността на възникването им, те спокойно отминават и се стапят. Защото никога не са били нещо друго, освен нормални мисли. Защото изкривени са били не нормалните защитни и всъщност целящи предпазване и добруване на обекта си мисли, а интерпретацията им.

В общи линии, това са главните жалони на пътеката, през която ако е превеждан качествено, пациентът скоро намира баланса и силата на мира си! Иска ми се изрично да наблегна, че при обсесивно компулсивното разстройство, помощта на психотерапевт е силно желателна! По тази причина и не обяснявам, а само загатвам прилаганите методи.

Орлин Баев