Хистерия и хипохондрия

 Хистерия и хипохондрия. Сексуална хистерия и хипохондрия. Натраплива хипохондрия. Хистерична хипохондрия.

Забележка: в текста по-долу размишлявам върху психичните механизми, съдържания и процеси при три типа здравна тревожност (хипохондрия): хипохондрия и хистерия със сексуална етиология, натраплива хипохондрия, хистерична хипохондрия. Таксономията извличам на база опита от психотерапевтичната си практика. Текстът не е насочен към широка публика.  Ориентиран е към колеги психотерапевти, психиатри и психолози, както и към пациенти, желаещи вникване в психичната им динамика, съдържания и процеси.

Хистерия и хипохондрия

В наръчниците по психични заболявания хипохондрията е поставена в раздел соматоформни разстройства, ведно с хистерията. Неслучайно при това. В исторически план, дълго време хипохондрията и хистерията са се разглеждали като различни термини за едно и също растройство. Смятало се е, че хистерията е по-разпространена при жените, а хипохондрията при мъжете – условно разделение, разбира се.

Соматоформен означава телесно – образуващ. По механизма на конверзията, психични конфликти и динамики се преобразуват във фантомни, имитиращи болест телесни симптоми. Тази фантомна конверзия се наблюдава и при здравната тревожност и при хистерията. Тоест, в основата си и двете споделят един и същ психотелесен механизъм на психосоматизиране. Преобразуващо психични конфликти, съдържания и динамики отелесяване, но забележи, читателю – на фантомни, имитиращи заболяване симптоматични преживявания.

Психосоматиката е изключително интересно явление. Официално приемани за психосоматични болести или поне такива, на които в етиологията им ясно може да се проследи спускане на психични факти в телесна патология, са гастритът, колитът, язвата, синдромът на дразнимото дебело черво,  диабетът, психогенната хипертония, астмата… Все повече учени допускат огромната роля на психичното преобразуване при автоимунните заболявания, онкологиите, кожните и др. болести. Холистичната психология на свой ред, твърди че практически всички болести стартират проявата си от психични дисфункции, които постепенно се отелесяват. „слизат“ до соматично ниво.

 При хистерията и хипохондрията също имаме конверзия (преобразуване) на психични наличности в телесни симптоми. Разликите обаче между същинския психосоматичен процес и хистеричната/ хипохондрична конверзия са фундаментални. При конверзионното и здравно тревожното разстройства преобразуването е имитиращо реалното соматизиране, но всъщност представлява психичен конфликт, симулиращ фантомно. Разликата е, че при хистерията и хипохондрията актуално психосоматизиране и болест отсъстват. Има имитация на такива. Имитация, която остава на психично ниво, но фантомно симулира телесно заболяване и симптоми. Наблюденията от световната практика в областта на психотерапията, в продължение на над сто години, както и историята от хилядолетия показват, че въпросната фантомна имитация на соматика практически никога не преминават в реална такава. Тоест, при соматоформните разстройства хистерия и хипохондрия същинско телесно разболяване, в резултат от преживяваната психодинамика, не се случва. Един популярен израз, казващ много с малко думи, е: "На болната жена мъжът ѝ умря!"... :) 

Хистерията с право се нарича „голямата имитаторка“, твърде добре представяща като един психотеатър симптоматиката на широк спектър от психиатрични и соматични нозологични единици – разбира се, „модните“ в дадена декада и социална общност. От панически атаки, през типичните хистерични припадъци, генерализирана тревожност, до епилептични гърчове, слепота, парализа и пр. За типичния хистеричен механизъм ще поговоря във връзка с наречената от мен хистерична хипохондрия – така достатъчно ясно ще обрисувам както самата типична хистерия, така и в случая производната ѝ хипохондрия. Защото същинската хипохондрия в основата на психодинамиката си, е хистерична.

 Хистерия и хипохондрия със сексуално свързана етиология

В началото на двадесети век, когато конверзионното разстройство (хистерия) е било масово разпространено сред градската интелигенция в западния свят, именитият  писател, университетски преподавател и неуспешно опитал се да бъде психотерапевт,  Фройд, по възхитително умозрителен начин проследява психодинамиката на хистерията. По-специално, на хистерията, в чиято основа стои потисната сексуалност. Споменатият колега с право твърди, че когато моралната цензура на суперегото потисне и изтласка нагонните катексиси (енергетични заряди) в несъзнаваното, в „То“ психичната инстанция, така натрупаното психично напрежение се оттича чрез симптоматична конверзия на психично и телесно ниво. Брилянтно простичко, при това вярно обяснение. Потиснатото либидо може да се прояви в класически хистерични симптоми: гърчове, хистерични припадъци, временна парализа или слепота, нападателно агресивно поведение, нервна хапливост… Може да се изрази обаче и в симпатикотонична тревожна симптоматика, примесена с типичната хистерична такава.  В случай на хистерия с подлежаща я етиология на потиснато либидо, симптомите се явяват отдушник на натрупания енергиен заряд, но и невротичен начин да се преживее, макар и в изкривен вид, комуникативната, преливаща и афективно взаимообменяща функция на сексуалността – през скандал, през привличане на вниманието със симптомите.

Наблюдаваният характер тук най-често е ригиден, с привличаща внимание маска.

Понякога, през механизма на хипохондриазата, конфликтът на „искам, но не си позволявам да проявя либидото/ психичната си енергия“, се оттича в психичната фиксация във вярването за преживявана, най-често фатална болест. Фантомната болест, в която човекът се фиксира, може да се мени всеки месец, седмица, ден и час, но механизмът на изместващо оттичане на споменатия психичен конфликт, изразен в репресирано либидо, си остава същият. 

Хипохондриазата представлява защитен механизъм, разреждащ психично напрежение чрез предъвкващото ментално занимание с търсене на заболяване. Разреждане на напрежение, но и отместване на вниманието от болезнен, патово неразрешим конфликт, в случая „иска ми се, но не ми стиска“. Когато индивидът се фокусира в съмнението си за болест, избягва досега с потиснатото желание. Тогава психичната му енергия се преобразува в хипохондрично фантомни симптоми.

Разрешаването на невротичната ситуация се случва при смекчаване на моралната цензура и изява на либидото в директен вид чрез здрава интимност, но и чрез творческа сублимация. Защото творчеството е продукт както на кондензация, спускане на любовта, така и на сублимация, трансформиране на либидинозни пълнежи в съзидателно вдъхновение.

Ако в миналото хистерията и хипохондрията, предизвикани от морално потискане на сексуалността, са били масови, то в съвремието ни, са по-скоро изключение. В цивилизацията ни, такава каквато е сега, нравственото махало понастоящем се е залюляло към противоположния си полюс – сексуалният разврат, робията на секса и свързаните с това психопатни властови тенденции, подсигуряващи социална власт, даваща достъп до задоволяване на раздутата сексуалност. В практиката ми потиснато либидо, пораждащо хистерични и здравно тревожни разстройства, срещам при свръхморалните, ригидни характерови персонажи, често при живеещи под натиска на религиозни норми хора -  при това рядко. Както току що споменах, нравственото „махало“ в наши дни е залюляно в другата си крайност.

Натраплива (обсесивно компулсивна) хипохондрия

В работата си като психотерапевт ежедневно преживявам невероятно богат спектър от психодинамични нюанси, изключително богатство от психични наличности в мириади краски, багри и оттенъци. Наблюденията ми показват, че всяка психиатрична таксономия е относителна и представлява по-скоро временен консенсус, съглашение, отколкото твърд факт. Същото мога да кажа и за аналитичните характерови класификации. Срещал съм пациенти, чието характерово богатство и витиеватост на психичните движения включва, но и далеч надхвърля всичко някога описано като психична класификация. Тези ми наблюдения ме водят към заключението, че ползвайки се от опита на колегите в исторически и световен план, е добра идея да уважавам собствения си опит, практика и изводи, които не са нито по-малко валидни, нито по-малко стойностни от тези на който и да е нашумял психолог, психиатър или психотерапевт. Съзнавам, че поради икономическата си, лингвистична и геополитическа изолираност, България трудно дава шанс на творците ѝ да бъдат чути в световен мащаб – което обаче не прави постиженията на българските творци в коя да е област по-слаби от тези на „звездните“ имена на колеги, чийто успех в световен план е силно способстван от споменатите  геополитически, икономически и др. фактори. Понякога се шегувам алегорично, как в държави като Съединените щати, Англия, Германия, Франция и др., е достатъчно едно л. да отделиш, да го поръсиш със захар и не след дълго целият свят твърди колко е вкусно въпросното л., което обаче си остава л… 

Та, нека се уважаваме и знаем, че заключенията, до които ние, психотерапевтите в България достигаме през изследването си на случаи (case studies), са толкова валидни и „тежащи“ в пространството на истинността, колкото и тези на привилегированите ни колеги от силните икономически държави. В по-широк смисъл същото важи и за българските писатели, актьори, режисьори, художници, музиканти и т.н. Толкова с лиричното отклонение относно самоуважението…

................................................................................................................

Едни от най-честите симптоми при тревожните разстройства, са обсесивните (натрапливи) мисли и компулсии (ритуали). Ритуалите могат да бъдат поведенчески, но и чисто мисловни. Нерядко натрапливостите се фокусират в мисли от здравно тревожния спектър. Хипохондрични натрапливи мисли и защитни ритуали. Тогава, каквато и да е етиологичната картина на развиващия се тревожен процес, водеща в състоянието става здравната тревожност. Когато такъв тип натраплива хипохондрия е поддържана относително кратко време, с нея се работи успешно. Все още случващото се е на предимно психологично ниво, не е успяло да проправи устойчиви и упорити неврални пътечки. Чрез методите на поведенческата, когнитивната терапии, на майндфулнес/ хипнотерапията и преживелищната работа „през тялото“, подлежащите обсесиите и компулсиите страхове успешно се погасяват, десензитизират се. Тогава самите обсесии и компулсии се минимизират до нормално протичащ психичен процес.

Формално погледнато, такава клинична картина би трябвало да бъде съотнесена към обсесивно компулсивното разстройство. Споделям я тук, поради обсесивната фиксация в здравно тревожни/ хипохондрични сценарии. 

При натрапливата хипохондрия защитният механизъм хипохондриаза протича, случва се, но поддържащите го тук вторични печалби са по-лесно достижими от разширяващото се съзнание. Достижими и с известно смирено усилие, качествено преобразувани. Смелостта при нуждата от „гмуркане“ в тревожната десензитизация и погасяване на страховете, е далеч по-лесно развивана. По моите наблюдения, характеровите структури, най-често развиващи обсесивно компулсивни състояния и в частност, натраплива хипохондрия, са ригидният и лидерският характер (виж тази ми статия).

 Хистерична хипохондрия

По различен начин протича динамиката при хистеричната хипохондрия обаче. При нея външно оплакванията са подобни. Пациентът се страхува от летални болести. „Подводните“ психични движения тук обаче протичат по механизмите на конверзионното разстройство/ хистерията. Когато психотерапевтът работи с хистерично хипохондричен човек, усещането е сякаш всички усилия по промяна се сблъскват с нещо като капсулирана, тъмна зона, която упорито не допуска или много трудно допуска намеса, въпреки всички количествени и качествени терапевтични усилия. Зона от вторични печалби. Тук несъзнаваните печалби обаче са изключително силни, автоматизирано автономни и както казах, капсулирани, изтласкани устойчиво извън обсега на съзнателността на индивида.  Когато чрез когнитивно поведенческа и хипнотерапевтична работа се правят опити за проникване в тази несзъзнавана изтласканост, за малък отрязък от време съзнателността на човека се разширява, той осъзнава печалбите от получаване на внимание, грижа, непоемане на отговорност, подкрепа от значимия друг, невротично привличане на присъствие чрез вменяване на вина и предизвикване на съжаление, представляващи всъщност хистерична манипулация… Осъзнаването при хистеричната хипохондрия обикновено се случва за малко, мимолетно е. Като правило, не след дълго, дори броени минути след това, механизмът на изтласкването сработва мощно, капсулирането отново се случва, а по изместващия механизъм на хипохондриазата, съзнателното внимание изплува отново до обсесивното предъвкване на тревожно болестни сюжети. 

Нека поразмишляваме. Какво представлява изтласкването? То е „избутване“ на психични факти извън полезрението на съзнанието, в несъзнаваното. Класическото изтласкване е на болезнени, психотравмени факти. Първоначлната етиология при хистеричния механизъм онтогенетично е същата. В поредица от автобиографични последователности от жизнения цикъл на индивида, болезнени микро или макро травми, липси, такива като самота, изоставеност, необичаност, са дълбоко изтласкани в несъзнаваното, а задоволяването им е започнало да се извършва по изкривен, невротичен начин, чрез хистеричното „разболяване“, получаване на симптоми, вменяване на вина и т.н. автоматизирани психични процеси и социални поведения. 

Извън личната етиопатогенеза и онтогенетично развитие на всеки случай, това което се наблюдава в настоящия психотерапевтичен процес, е въпросното мощно изтласкване, капсулиране на несъзнавани травми от изоставяне, безлюбна самота, провал и смърт, присъстващи в ядрото на несъзнаваната хистерична капсула. Над тези и др. ядрени травми, като втори слой в същата метафорична капсула, могат да бъдат проследени също така силно изтласкани вторични печалби (някои от тях споменах по-горе). Като един невротичен гард, като един пазач на прага на несъзнаваната хистерична зона, механизмът на хипохондриазата с огромен напор измества налягането на вниманието, отклонява го в повърхностно взиране във фантомни болести, които са „чувствани“, тоест през нагаждане на хипотезата, е вярвано, че присъстват. Какво по-точно представлява хипохондриазата? Ако векторът на действие на изтласкването, е насочен от съзнаваното към несъзнаваното, то при хипохондриазата, е в другата посока – от несъзнавания, изтласкан хистеричен „пашкул“, към повърхността на съзнанието. При това, при хистеричната хипохондрия, силата на хипохондриастичното изместване на вниманието, на един пълен с налягане напор, изтикващ вниманието на човека надалеч от хистеричната база, е огромна. Съзнанието на хистеричния хипохондрик е като шамандура, която макар и с помощта на психотерапевтичните усилия да смогва за малко да потъне до хистеричния механизъм, колкото и да се полагат усилия, не след дълго изплува обратно на повърхността, поддържана поравно от налягането на изтласкването надолу и на хипохондриазата нагоре в невротично откъсване на съзнание от несъзнавани процеси.

По наблюденията ми, най-масовата характерова структура при хистерична хипохондрия, е орално-ригидната. Орални травми, компенсирани от ригиден негативизъм, фатализъм и интелектуализации. Понякога ядрената характерова структура клони повече към ригидността, но отново с един регрес в оралността и фиксация в травмите от изоставяне, самота, провал, смърт... 

Психотерапевтичният процес, когато се работи дълбинно и холистично, извън едното симптоматично успокояване, на даден етап се превръща в сизифов процес. Колкото и терапевт и пациент да полагат усилия по разширение на съзнанието и промяна, сизифовият камък на продвижението отново се свлича до изходна позиция. Шамандурата на съзнанието изплува отново и отново, въпреки ползваните мощни поведенчески, хипнотични, медитативни, психотелесни методи.

Центърът на самосъзнателност, макар и много повече от работната памет и вниманието на социалната личност, се проявява през нейното съзнание. Психотерапевтичните методи целят разширение на съзнанието, проникването му до несъзнаваните дълбини и висоти, чрез „развързване“ насмолените възли на невротичните защитни механизми и когнитивни изкривявания. При хистерията като цяло и конкретно, при хистеричната хипохондрия, вниманието на индивида е упорито и автоматично връщано в плитчините на психичния океан от споменатите механизми на изтласкването и хипохондриазата, поддържащи неприкосновения суверенитет на вторичните невротични печалби, уж подсигуряващи неслучването на базисните психотравми, капсулирани дълбоко в хистеричния „пашкул“.  

Как тогава, при хистерична хипохондрия и при хистерията като цяло, въпросната метафорична шамандура на съзнанието може да се пропука, за да приеме в себе си несъзнаван материал  и при такова съзнателно разширение, дискутираните невротични защити да бъдат преодолени, вторичните печалби ясно и преживелищно осъзнати и задоволени по здрави психоемоционално и социално начини, а ядрените травми излекувани?

В световния психотерапевтичен опит в този случай няма ясна процедура и работещ протокол, въпреки опита на многото колеги през повече от сто години. Защо хистерията с несексуална етиология, за разлика дори от нелекото за успешна работа обсесивно компулсивно разстройство, тревожни и афективни разстройства въобще, е така „костелив орех“, вече разясних по-горе. Как да се процедира тогава? Въпросът е именно КАК?! Как надхвърля какво, надхвърля колко, кога, докога, къде въпросите. Отговорът на всички тези въпроси е наложителен. Нужно е терапевтът много добре да познава какво се случва, да проследява динамиката на процеса, да знае кога и колко да се намеси, какви методи да ползва. Истината обаче е, че при хистерията и конкретно при хистеричната хипохондрия, още по-важно е КАК се процедира. А именно, с любов, с много дълбок и плътен синхрон с целия психичен процес на човека, с дълбоко спечелено доверие, с една резонираща и с най-малките му психичнии нюанси емпатия. Емпатията не винаги е проявявана през мекота и обгръщане. Понякога, на фона ѝ, терапевтът е силно предизвикващ и разтърсващ. Но, неизменно в контекста на дълбока и автентична емпатия, фасилитираща разтапянето на „стените“ на съзнанието и пропускането на несъзнаван материал в него. 

Топлината на любящата емпатия разтваря изтласкването, стапя хипохондриастичното изместване „нагоре“ към плитчините, лекува базисните травми, фасилитира осъзнаването на вторичните изгоди и пренасочването на доброто намерение в тях към адаптивни психични възприятия и социални поведения и модели. Психотерапевтът „заразява“ със собствената си емпатия, на фона на подходящо ползваната методика, индуцира в пациента пълна с доверие любов така, че гореспоменатото разтваряне и разширение на съзнанието и психична преработка да се случат при все повече събудената собствена обич и автономна самоувереност.

Орлин Баев