Психотерапията и психологичното консултиране - болнична процедура?

Забележка: Текстът по-долу представлява разговор, проведен в електронен форум.

Кушетката на Фройд

………………………………………………………………………………………………………..

И: Здравейте! По повод възникналите дискусии и ожесточени спорове по повод внасянето в Парламента на Законопроекта за съсловната организация и дейността на психолозите в Република България, имам въпрос и ще се радвам да обменим мнения. Питането ми е: Смятате ли, че психотерапия се прави само и единствено в здравни заведения и клиники? Въпроса ми е продиктуван от често срещани мнения на колеги психотерапевти, психолози и лекари, за които единственото място за психотерапия е лечебното заведение. Изпращам ви и линк от наредба ИЗДАДЕНА ОТ МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО. Обн. ДВ. бр.84 от 17 Октомври 2006г за професионалната компетентност на лицата завършили специалност "Психология", на която се позовават и опират много академични психолози, психиатри, а и колеги психолози! Какво мислите по въпроса?

Орлин: Това, което аз виждам на пръв прочит, е че наредбата се отнася до психолозите, работещи в лечебни заведения - че е нужно да са магистри, клинично насочени. Бакалавър максимум до 5 години, докато евентуално стане магистър или уволнение. Изреждат се пълнмощията: оценка, формулировка, когнитивно реструктуриране, консултиране, лична и групова психотерапия, психометрични методики, тестове, терапевтична връзка, психопрофил, психосоциални насоки, експертизи и т.н. - все резонни дейности, които клиницистът върши. 

Дотук добре. Наредбата се отнася към колегите, решили да работят в клиника. Познавам такива - нелош избор, прекрасна работа, подходяща за сърцати и человеколюбиви люде. Никъде в наредбата няма и намек за практиката на консултиране и психотерапия извън клиниките - защото се отнася единствено до болничните заведения. Няма как да е само в болниците. Там се душетерапевтират соматично болните - онкоболни, пулмологично болни, вътрешно болести, ортопедия и т.н. Психолози работят и в психиатричните и неврологични клиники. Именно такива колеги познавам - прекрасна работа и добри колеги. Сега се сещам и за колежка в онкоклиника. 

В соматичните болници психологът има огромна роля- според мен във всяко отделение би трябвало да има поне по 10 консултативни/ клинични психолози, които да помагат при страховете на пациентите, при адаптацията им към болките, справянето, създаване на качествена психична нагласа към лечението и оптимизъм за справянето, успокояване, мотивиране, подкрепа, създаване на приятелско и другарско чувство на сигурност и обгриженост, топлота и доверие и пр. 

В психиатричните диспансери, психолозите според мен също имат стабилна роля при личностовите разстройства, по-леките форми на психози, при прехода към ремисия, при реконструиране на личността и изграждането на психично стратегии за справяне и всичко останало,  изброено по-горе и много повече. Познатата ми колежка, която работи в психиатрия, освен това е и съдебен психолог. За работата си в психиатрията често се шегува: "Знам само, че трябва да си за тук, трябва лудите да те обичат и ти да ги харесваш!" - много дълбочина има в тези привидно простички думички.

......

О'к - работата в болници е прекрасна и много нужна. Мисля, че броят на колегите, ангажирани в такава заетост е добре да е много повече. 

Г: Някакъв рояк от великомъдри идеи обикаля напоследък: Камара на психолозите ала БЛС, регулирана професия, клинична психотерапия... На някой или някои им се играе на чичо доктор. Несериозно е.

Бели престилки ще обличаме ли? А калцуни?

И сега имаме колеги, танцуващи съмневателни танци с БигФарма и още на първа сесия правят уговорката за вкючване на евентуални медикаменти при най-прозаични страхови състояния, какво остава ако сбъднат цялата тази грандиозна регулация...

Орлин: Какво общо има психологичното консултиране в болниците обаче с практиката на консултиране и психотерапията на неврози в извънклиничен сетинг?

Всъщност общо няма как да няма - работи се с хора. Също с психози, но предимно в ремисия или навлизащи в ремисия. С личностови разстройства също - нелек процес. Основният фокус обаче са неврозите - тревожните състояния, страховете. Преживяващите ги са чудесни, най-често много фини и способни да обичат хора и самото естество на състоянията няма нищичко общо с болници, клиники, формални лечебни заведения. Да, има нужда от помощ, но свързана с работа по мисленето, характера, възприятието - работа аналитична, когнитивна, поведенческа, хипнотична, психотелесна, ролева, трансферно ориентирана. Процес, в който в 90% се настоява за разчитане на собствените сили при свобода от медикаменти, активен социален и партньорски живот, наситен все повече със смисъл. Да, такава работа често се нарича клинично насочена, а практикуващият я клиницист, но по-скоро като лингвистична заемка. С времето на работата си, дори осъзнавам, че не е добра идея такава работа да се нарича лечение - защото навява заключението за болест. А състоянията, с които се работи, нямат общо с болести - уроци по себеразвитие, израстване, насищане с любов и пълнота от смисъл са. Преди време наричах хората, които приемах пациенти - също слаб вариант е, отново подвеждащо свързващ с пасивност и механичност. А консултативният процес всъщност е изключително активен, фокусиран в цел, изискващ стабилна работа - нищо общо с болничния механичен подход и пасивността на пациента. 

Та не разбрах - какви са тези колеги, които свързват психотерапията непременно с болници? Честно казано, за пръв път чувам такова нещо, наистина.Потокът от нуждаещи се е огромен и въпреки, че университетите и терапевтичните школи постоянно бълват нови колеги, тези които ефективно стават част от решенията, вместо от проблема, не са много, а нужда от доста повече такива колеги има огромна. Винаги съм приемал на места шумни, нямащи общо с идеални условия по никакъв начин. Въпреки това, хората си тръгват щастливи - защото никакъв клиничен сетинг не може да даде отвън истинска загриженост, обич, човещина, увереност трансферно пренасяна, мощна вяра в задължително качествения и закономерно добър изход, широкото разбиране за обучителен процес, доверие в уроците на страха и т.н. - до човека, който умее да индуцира такива разбирания и качества, до терапевта е. 

И: Благодаря за отговорите и на двама ви! Понеже срещнах в различни групи доста мнения, че психотерапия се прави само в клиники и лечебни заведения и то от колеги, които уважавам в академичните среди, затова повдигнах темата. Аз самият съм работил и в клиника, както с онкоболни, така и с други личностни проблеми и разстройства и в частен кабинет, където до миналата година работех под супер визия. Смятам, че психотерапия може да се прави и извън болнични заведения и без "бяла престилка" и чулки на краката. В много случаи  е по-добрият вариант от в болница.Благодаря още веднъж за споделеното мнение и хубав ден от мен!

Бъдете здрави!

Орлин: И аз ти благодаря за повдигането на темата и разговора, И.!

Накратко, психологичното консултиране се практикува и в болници - разбира се. Не само се практикува, но е твърде добре консултативните и клинични психолози да присъстват далеч по-масирано в болниците, за да помагат при болка, скръб, при психичните сътресения, които соматичната проблематика тригерира. Като цяло обаче, твърдя че практикуването на консултиране в болничните заведения, е само едно от многото му възможни приложения, а основното е в извънклинична среда. Защото главната не само фокус група на психотерапевтите, но и от страна на клиентите търсена помощ, са тревожните състояния (неврозите). А огромният процент от тази целева група нито иска, нито е нужно да има нещо общо с медицинските клиники. Да, психотерапевтът работи често и с личностови разстройства, по-рядко с психози в и около ремисия, но основната извадка са неврозите. Неврози като обобщаващо (не задължително нозологично най-прецизно, но по-скоро разговорно обозначаващо) понятие, а по-конкретно с тревожни р-ва като паническо, генерализирано, обсесивно компулсивно, ажитирана депресия, социофобия, с конверзионни и соматоформни състояния като конверзионно и хипохондрично р-ва, с хранителни р-ва, зависимости, сексуални психогенни дисфункции. Работи се и с житейски казуси, системни и партньорски взаимоотношения, целеполагане, мотивационно и кариерно консултиране... Основният фокус, макар и общо казано, все пак са неврозите. 

Колкото в по-голяма степен психотерапевтът съзнава, че при неврозите нужда от болници най-често липсва (в редки случаи има такава нужда, но по изключение), толкова по-успешен е. Твърдя го. С какво свързвам такава корелация?

Първо, с разбирането му за неврозите като благодатен, качествен учебен процес, нежели болест и трансфера на такова разбиране в клиента. Такава познавателна панорама поставя психотерапевтичния процес в отношенеско-емоционалния контекст на приемане, благодарно учене, извличане с доверие на скритите в състоянията потенциали - казано другояче, създава условия за терапевтично осъзнаване и преобразуване на маладаптивните защитни механизми на изтласкване, изместване, формиране на реакция, проекция и проективна идентификация, в по-тежките случаи на разцепването, идеализацията и т.н. 

Второ, осъзнаването, че при 80-90% от невротичните случаи, масово натрапваната схема антидепресант и транквилант плюс психотерапия, е гарант за неусшешна в стратегически план психотерапия. При малък процент случаи психофармакът е нужен, но в преобладаващия, приемът му се явява интернализирана вътрепсихична, изтласкваща тревожността компонента на съзнателно споделяното разбиране за преживяваното като случайно появила се, нежелана, сякаш е чуждо тяло болест. Такова съзнателно разбиране и несъзнавано изтласкване осуетяват самата същност на психотерапията, потискайки и изолирайки отношенчески и химически това, с което тя основно работи - страха, вината, тъгата, тоест маладаптивните емоции, идващи от неадаптивни психични схеми. Потискат, избутват, осуетяват самия психотелесен и актуално емоционален и сензорен (embodiment) достъп до такива дезадаптивни схеми, докато процесът се превръща в предимно интелектуално аналитичен и когнитивен. Но интелектът, макар и прекрасен опознавателен старт, няма директен достъп до несъзнаваното, когато психотелесният, преживелищен такъв е осуетен същностно (поради описваната психична нагласа и химическо замазване), дори и терапевтът да ползва преживелщни похвати. 

Разбира се, медикаментите са задължително необходими при психози, при остро протичащи личностови разстройства, както и при по-остро протичащи неврози. При последните обаче, далеч по-ограничено времево - до основната при тях, ефективна психотерапевтична работа. При съвсем малък процент от случаи, дори тогава медикаментите са допустими, но на ниво невроза, това е изключение (умишлено ползвам старото, но много качествено описателно разделение невроза, психоза, характеропатия/ л.р.). 

Забележи, че когато говорех за болници, именувах процеса на психично помагане консултиране, а когато заговорих за извънклиничен сетинг, за психотерапия. Защо? Защото опитният и ефективен психотерапевт не е твърде мотивиран да работи в болница прекалено дълго време. Защо така? Защото (1) поради твърде стабилния „дебит“ и наситен "напор" от клиенти, които очакват помощта му и истински имат нужда от нея - тоест, времето, запълнено с частна практика, е ограничено в 24 часовия диапазон и просто няма кога,  (2) в болницата ролята на психолога е по-скоро  вторично "кръжаща" около соматичните лекари или психиатрите, а специфичният психичен процес на мотивирано-постигащия резултати психотерапевт е такъв, че ценейки централността на професията си относно психичното здраве, не желае поставянето ѝ в странична, вторична позиция. (3) Няма нужда да споменавам заплащането - нека то е маргинален мотив и сме безкористно алтруистични, тоест водени от човещина - а тя действително е централен фактор в качествената психотерапия. (4) Поради ролята на администратор, налагана му от болниците - тестове, таблички, документация и т.н. Забелязал съм не само от собствен опит и себепознание, но през качествени наблюдения над  колеги, че психичната структура на резултатните психотерапевти, изразено популярно, е по-изявено дясномозъчно фунционираща - интуитивна, спонтанна, творческа. А това автоматично прави "когнитивно-счетоводната" административната работа не твърде присъща и желана за продължителен период.

Нищо лошо в работата на колегите психолози, избрали да работят в болница - напротив, изключително ценна и важна е. Просто казвам, че има разлика между клиничен/ консултативен психолог, работещ на щат и високо мотивирания психотерапевт. Нито единият избор, нито другият не е по-добър или лош, но разлика присъства. Нека с разсъжденията си не оставям погрешното впечатление, че болничният психолог не може да бъде високо мотивиран и качествен психотерапевт - напротив, когато такава реализация е съзнателен и обичан избор - разбира се. Практически обаче, в условията на пазарната икономика, когато такива качества, таланти, годности и умения присъстват на действително високо ниво, по-честият избор (без да се изключва другият, разбира се) е самостоятелната практика, координирана с колеги, в извънклиничен сетинг - т.н. частен кабиент. 

Та, психологично консултиране в <--> болници: само в частен случай, като един от многото варианти. Задължително нужен, високо уважаван и все по-масирано присъстващ, надявам се, вариант - но, един от многото възможни.

…………………………………..

Орлин Баев